Dr. Libardo Marmolejo Valois - Dr Ingrid Lizeth Casallas Angel,
- Avalado por: Dr. Edgar Hernández
- Médico especialista en Cardiología, Imágenes
- Cardiovasculares, Medicina crítica y cuidado
- intensivo
- Jefe UCI Quirúrgica Cardíaca de adultos
- Edgarhernandez@lacardio.org
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El choque cardiogénico se desarrolla hasta en 10% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y es la principal causa de mortalidad. El tratamiento se limita a la revascularización inmediata de la lesión culpable para mejorar los resultados. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo alta, alcanzando el 40 al 50% en 30 días. El soporte vital extracorpóreo (ECLS) se utiliza cada vez más en el tratamiento del shock cardiogénico relacionado con un infarto a pesar de la falta de evidencia sobre su efecto sobre la mortalidad, dado que la evidencia disponible para el uso de ECLS en el shock cardiogénico resultante de un infarto agudo al miocardio se ha restringido a estudios observacionales y algunos ensayos aleatorios.
Metodología
Los pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por choque cardiogénico, a quienes se planeó una revascularización temprana fueron asignados aleatoriamente para recibir ECLS temprano más tratamiento médico habitual (grupo ECLS) o tratamiento médico habitual solo (grupo de control).
Se realizó un ensayo controlado aleatorio, no ciego, de grupos paralelos, multicéntrico, iniciado por un investigador en dos países de Europa
(Alemania y Eslovenia), desarrollado para detectar una reducción del 14 % (49 %- >35 %) en la mortalidad por todas las causas. Se realizó un análisis por intención de tratar. Los resultados de seguridad incluyeron hemorragia, accidente cerebrovascular y complicaciones vasculares periféricas que justificaron un tratamiento intervencionista o quirúrgico.
Fueron elegibles para su inclusión pacientes entre 18 y 80 años de edad con infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico y revascularización temprana planificada mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o injerto de derivación de arteria coronaria (CABG). El shock cardiogénico se definió como una presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg durante más de 30 minutos o el inicio de catecolaminas para mantener una presión sistólica superior a 90 mmHg, un nivel de lactato arterial superior a 3 mmol por litro y signos de alteración de la perfusión de órganos con al menos uno de los siguientes criterios: estado mental alterado, piel y extremidades frías o húmedas, o producción de orina inferior a 30 ml por hora. El resultado primario fue la muerte por cualquier causa a los 30 días. Los resultados secundarios fueron el tiempo hasta la estabilización hemodinámica, duración de la estancia en UCI, insuficiencia renal aguda que progresara a terapia de reemplazo renal, infarto de miocardio recurrente y rehospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva
Resultados
Desde junio de 2019 hasta noviembre de 2022, se examinó a un total de 877 pacientes en 44 centros de Alemania y Eslovenia; Posteriormente se inscribieron 420 pacientes en el ensayo. Un total de 420 pacientes fueron aleatorizados y 417 pacientes fueron incluidos en los análisis finales. A los 30 días, se había producido muerte por cualquier causa en 100 de 209 pacientes (47,8%) en el grupo ECLS y en 102 de 208 pacientes (49,0%) en el grupo control (riesgo relativo, 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,80 a 1,19; P = 0,81). La mediana de la duración de la ventilación mecánica fue de 7 días (rango intercuartil, 4 a 12) en el grupo ECLS y de 5 días (rango intercuartil, 3 a 9) en el grupo control (diferencia de mediana, 1 día; IC del 95 %, 0 a 2). ).El resultado de seguridad consistente en hemorragia moderada o grave se produjo en el 23,4% de los pacientes del grupo ECLS y en el 9,6% de los del grupo control (riesgo relativo, 2,44; IC del 95%, 1,50 a 3,95); Las complicaciones vasculares periféricas que requirieron intervención ocurrieron en 11,0% y 3,8%, respectivamente (riesgo relativo, 2,86; IC del 95%, 1,31 a 6,25).
Discusión
En este estudio se encontró que el ECLS temprano de rutina no fue superior al tratamiento médico habitual solo con respecto a la muerte por cualquier causa a los 30 días en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico para quienes se planeó una revascularización temprana. ECLS se asoció con más complicaciones en particular hemorragias y eventos vasculares periféricos. El intento de lograr la estabilización hemodinámica en pacientes con shock cardiogénico grave o de rápido deterioro relacionado con el infarto es la indicación más común para el inicio de la ECLS, en la actualidad se dispone de poca evidencia que evalué el papel del ECLS en choque cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio. Se cuenta con el resultado de 3 ensayos aleatorios que han evaluado el efecto del ECLS en pacientes con choque cardiogénico. El primer estudio con muy pequeño tamaño de muestra, no mostró ningún efecto sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a los 30 días en pacientes con shock cardiogénico relacionado con un infarto.(1) En el segundo ensayo, que incluyo 122 sujetos en el estudio, los investigadores no encontraron diferencias en un resultado compuesto que consistía en muerte por cualquier causa, paro circulatorio después de la reanimación o el uso de un dispositivo de asistencia mecánica que incluye ECLS en pacientes con shock cardiogénico grave o en deterioro. Independientemente de si el infarto agudo de miocardio fue el desencadenante, y no se observaron diferencias en la mortalidad.(2), en el tercer estudio no se pudieron extraer conclusiones definitivas con respecto a desenlaces de mortalidad debido al número limitado de pacientes reclutados para el ensayo clínico.(3)
Conclusión
En pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico
con revascularización temprana planificada, el riesgo de muerte por cualquier causa en el seguimiento a 30 días no fue menor entre los pacientes que recibieron terapia ECLS que entre aquellos que recibieron terapia médica sola, y adicionalmente los pacientes que recibieron terapia ECLS presentaron más complicaciones relacionadas con la terapia, en particular hemorragias y eventos vasculares periféricos.
Bibliografía
Es bien conocido que la mortalidad de los pacientes con choque cardiogénico sigue siendo alta, alcanzando el 50% a 30 días, cuando las medidas terapéuticas convencionales, han fracasado en estos pacientes se dispone de la terapia con ECLS. Este ensayo clínico tiene un buen diseño epidemiológico, fue realizado en una población muy compleja y con un buen tamaño de muestra. Sin embargo; los
criterios de inclusión liberales, que permiten la implantación temprana no seleccionada antes de la PCI y también la inclusión de pacientes de edad avanzada, limitan la generalización de los resultados dado que una cuarta parte de los pacientes tenían más de 69 años (intervención) y 71 (control), lo que puede no reflejar la práctica habitual en la mayoría de los centros, adicionalmente, se presentaron unas tasas muy altas de paro cardíaco previo al ECLS (77 % en ambos grupos) y también una tasa muy baja de descarga del ventrículo izquierdo y altos flujos iniciales de ECLS que pueden limitar la recuperación cardíaca y poca documentación sobre las tasas de transición a soporte mecánico duradero o trasplante de corazón, lo que puede ser relevante en los resultados dada la alta proporción de muertes por shock cardiogénico, teniendo en cuenta la edad avanzada de los pacientes incluidos en el estudio.
Por todo lo anterior considero que en este estudio y con la evidencia actualmente disponible, podemos decir que el ECLS temprano de rutina no fue superior comparado al tratamiento médico habitual con respecto a la muerte por cualquier causa, y adicionalmente se aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con la terapia, en particular hemorragias y eventos vasculares periféricos. Si el beneficio de esta terapia es disminuir la mortalidad de estos pacientes, aun no se sabe exactamente a cuales, en qué momento y cuánto tiempo debería durar esta terapia para impactar positivamente en los desenlaces, por lo cual los cardiólogos intervencionistas y médicos de cuidados críticos deben seleccionar meticulosamente a los pacientes que se benefician de esta terapia y reservar el inicio temprano del ECLS para aquellos pacientes con shock cardiogénico relacionado con un infarto en quienes los beneficios probables superan más claramente los daños potenciales y pueden disminuir los desenlaces fatales a corto plazo, adicionalmente se requiere más evidencia científica para definir exactamente cuales pacientes son los que, en ultimas si obtienen un claro beneficio de esta terapia.