Dr. María Carolina Manzur, Fellow Cardiología
- Dr. María Carolina Manzur
- Universidad del Rosario
- Cardiología
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Los anticoagulantes orales reducen eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular. Estudios previos, como el PINNACLE Registry, han mostrado que el 40% de los pacientes que cumplen criterios para ser anticoagulados, no la reciben, a pesar de la disponibilidad de medicamentos como los anticoagulantes de acción directa que facilitan la anticoagulación al no requerir seguimientos periódicos de laboratorios como ocurre con los antagonistas de vitamina K.
Hay poca literatura acerca de la falta de aplicación de esta medicación. Dentro de los pocos estudios publicados, se ha encontrado que los médicos están reacios a asumir los riesgos de la anticoagulación, con muy escasas publicaciones acerca de la percepción de los pacientes ante la recepción de estos fármacos.
Para evaluar la contribución de las percepciones de pacientes y médicos en el uso de los anticoagulantes, los beneficios y riesgos de la medicación, y la infrautilización de los anticoagulantes se diseñó el estudio Benchmarking an oral anticoagulant treatment rate inpatients with Nonvalvular atrial fibrillation (BOAT-AF).
Metodología
Este fue un estudio tipo cohortes, que incluyó pacientes >18 años, con fibrilación auricular no valvular con CHA2DS2 VASC > o igual a 2, que no recibieran anticoagulación oral, tuvieran una consulta médica en los últimos 18 meses, estuvieran incluidos en alguno de los 19 centros del registro nacional cardiovascular y del registro de práctica, innovación y excelencia clínica (Registro PINNACLE) entre enero de 2017 a mayo 7 de 2018 y dieran su consentimiento para participar en el estudio.
Se excluían pacientes sin seguimiento médico en los centros locales del registro, no hablaran o escribieran inglés, o desistieran de la participación en el estudio.
Cada paciente incluido en el estudio completaba una encuesta, y su médico tratante realizaba una revisión de las conductas clínicas.
Resultados
Se realizó una evaluación por 4 cardiólogos expertos acerca de la conducta médica con respecto al tratamiento anticoagulante, en conjunto con la revisión de la encuesta del paciente, calificando la decisión.
Se comparó el uso de anticoagulación al año de seguimiento con pacientes similares del registro PINNACLE.
Se incluyeron 817 pacientes, con mediana de edad de 76 años, 45,2% eran mujeres, con mediana de CHAD2DS2 VASc de 4. Dentro de las respuestas de las encuestas de los pacientes, más del 50% reportaron haber sido prescritos con anticoagulantes orales previamente, suspendiéndolos por sangrado (17,8%), por su preferencia (9,1%), porque no habían vuelto a presentar fibrilación auricular (9,1%), y por otras razones (13,7%). 70% reportaban que sus médicos habían discutido la decisión de anticoagulación oral para su tratamiento en el pasado. 12.3% reportaban estar extremadamente preocupados por los riesgos de ACV, y con respecto al sangrado, 29,6% estaban extremadamente preocupados.
En las encuestas de los médicos se encontró que las 5 principales razones para no prescribir la anticoagulación eran: baja carga de fibrilación auricular o control de ritmo exitoso (34%), negativa del paciente (33,3%), percepción de bajo riesgo de ACV (25,2%), riesgo de caídas (21,4%) y alto riesgo de sangrado(20,4%).
Después de revisar los casos, los médicos tratantes dijeron que reconsiderarían la decisión de anticoagulación en 27,1% de los pacientes.
Contrastando lo anterior, 38,1% de pacientes estaban de acuerdo o muy de acuerdo con la afirmación de recibir anticoagulantes, 26,4% se mantenían neutrales a recibir anticoagulantes, sumando 64,5% de pacientes a mantenerse dispuestos a la prescripción de anticoagulantes orales.
Cuando el panel de cardiólogos revisó la información y la idoneidad de la decisión acerca de la anticoagulación, 408 pacientes fueron considerados apropiados para la terapia, sin embargo, los médicos tratantes dijeron que considerarían anticoagulación en 45,1%.
Al revisar toda la cohorte del registro PINNACLE, con FA no valvular con CHA2DS2 VASc > o igual a 2 del mismo periodo (970477 pacientes), 40% no recibian anticoagulantes. En el seguimiento a 13 meses, 14,4% fueron prescritos con anticoagulantes.
Discusión
En esta cohorte se exploraron las actitudes de pacientes y médicos frente a la decisión de anticoagulación oral por FA no valvular ante los riesgos de ACV y sangrado. Se encontró que el 50% de los pacientes temían por el riesgo de ACV y el 60% acerca del sangrado. 65% estaban dispuestos a recibir la anticoagulación, sin embargo solo el 27% de los médicos tratantes reconsiderarían anticoagularlos.
Incluso entre los pacientes que fueron evaluados por el comité considerando la anticoagulación como apropiada, menos de la mitad de los médicos tratantes reconsideraron anticoagular.
Hubo una discordancia entre la percepción de los médicos y los pacientes con respecto a la anticoagulación.
En terminos generales, se encontró que el 16,9% de pacientes y médicos tratantes estarían abiertos al inicio de la anticoagulación.
Estos datos ponen en evidencia la importancia de revisar constantemente la indicación de anticoagulación en este tipo de pacientes y la consideración de toma de decisiones conjuntas bien informadas con el paciente.
Conclusión
A pesar de las recomendaciones de guías de prácticas clínicas, hay un patrón heterogéneo para la anticoagulación en pacientes con FA de origen no valvular, por lo que los autores recomiendan un entrenamiento adicional para la aplicación de guías, además del desarrollo de un conjunto formal de criterios para la decisión de anticoagulación, más allá del punto de corte del CHA2DS2 VASc.
Estudios previos demuestran que la mayor preocupacion de los pacientes era el ACV sobre el sangrado, mientras que para los médicos la mayor preocupación era el riesgo de sangrado. En este estudio, se equiparan las preocupaciones de los pacientes con respecto al ACV y sangrado, permaneciendo el temor de los médicos por el riesgo de sangrado.
Visión personal
Los hallazgos de este estudio sugieren que los pacientes con FA no valvular que no reciben anticoagulación están más dispuestos a considerar la anticoagulación que sus médicos. Estos datos ponen en evidencia la necesidad de revisar cualquier decisión de no anticoagulación de manera compartida, pues al parecer predomina en la decisión negativa de administrarse la terapia, el temor del médico, sobre la expectativa del paciente que si quiere ser protegido de un ACV.
Por el momento y a medida que se desarrolla nueva evidencia, el involucrar al paciente para la toma compartida de decisiones parece mejorar el número de pacientes tratados con anticoagulantes orales.
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