La falla cardíaca aguda es una de las principales causas de hospitalización con alta mortalidad y morbilidad, el principal objetivo de su tratamiento es alcanzar la euvolemia, para esto la monitorización de la respuesta diurética es clave, algunos de los métodos utilizados son insensibles e inexactos y se traducen en congestión residual, aumento de la mortalidad y de las tasas de re hospitalización. Una mayor natriuresis y balance negativo del sodio se han asociado a mejores desenlaces clínicos en estudios no aleatorizados. El ensayo clínico aleatorizado del Algoritmo Pragmático basado en Sodio Urinario en Falla Cardíaca Aguda (PUSH-AHF) investigó la efectividad de la terapia diurética guiada por natriuresis en pacientes con falla cardíaca aguda.
Metodología
Estudio aleatorizado, controlado, abierto, de un solo centro (en Holanda), en búsqueda de comprobar la hipótesis de que la terapia anticongestiva guiada por nutrieresis mejora la misma y los desenlaces clínicos. Se incluyeron pacientes ≥ 18 años, con diagnóstico de falla cardíaca descompensada que requirieran diurético de asa endovenoso. Se excluyeron aquellos con disnea de origen no cardíaco, enfermedad renal severa con terapia de soporte y/o con incapacidad para seguir órdenes. Se aleatorizaron pacientes a terapia guiada por natriuresis y al grupo control, los dos grupos recibieron en promedio diario 4 mg de bumetanida (dos veces al día) al inicio de la terapia la cual fue intensificada en el grupo guiado por natriuresis durante las primeras 36 horas acorde a la natriuresis y diuresis medidas a las 2,6,12,24 y 36 horas de tratamiento. Se consideró como respuesta insuficiente una natriuresis <70 mmol/L y/o diuresis <150 ml/h, en este caso se administraba un bolo de diurético del doble de dosis recibida (máximo 5 mg de bumetanida), ajustando a este valor la dosis de mantenimiento, en caso de continuar con respuesta insuficiente a pesar de dos bolos consecutivos se decidía adicionar hidroclorotiazida, en caso de venir en manejo previo con esta o tener respuesta insuficiente se adicionaba acetazolamida o un iSGLT2. Los desenlaces primarios fueron la excreción urinaria de sodio en 24 horas y un desenlace combinado de mortalidad por cualquier causa o re hospitalización por falla cardíaca a los 6 meses. Los desenlaces secundarios fueron la natriuresis a las 48 horas, diuresis a las 24 y 48 horas, tiempo de estancia hospitalaria y el porcentaje de cambio del NT-proBNP de las 24 horas a las 48 y 72 horas.
Resultados
Un total de 310 paciente fueron aleatorizados a la terapia guiada por natriuresis (150) y al grupo control (160), la media de edad era 74 años, 45% eran mujeres. A las 24 horas la media de natriuresis en el grupo de intervención fue 409 ± 178 mmol y de 345 ± 202 mmol, diferencia estadísticamente significativa (p=0.0061). La mortalidad por cualquier causa o re-hospitalización por falla cardíaca a los 180 días ocurrió en 46 de 150 paciente (31%) en el grupo de intervención y en 50 de 159 pacientes (31%) en el grupo control (p= 0.6980). A las 48 horas la media de natriuresis fue de 653 ± 249 mmol y 575 ± 290 mmol en el grupo de intervención y control respectivamente, diferencia que fue estadísticamente significativa (p=0.0241), la diuresis media a las 24 horas fue de 3900 ml en el grupo de intervención comparada con 3330 ml con el grupo control (p=0.0053), a las 48 horas fue de 6655 ml y 5915 ml respectivamente (p=0.0140). La duración de la hospitalización fue de 6 y 7 días en el grupo de intervención y control respetivamente (p=0.8904). Los porcentajes de cambio del NT-proBNP no tuvieron diferencias estadísticamente significativas. No existieron diferencias en los desenlaces de seguridad medidos (empeoramiento de la función renal a las 24 y 48 horas, empeoramiento de la falla cardiaca y eventos adversos serios). No se evidenció una diferencia significativa sostenida, después de 48 horas, en natriuresis y diuresis entre los dos grupos, además de no diferencia en la pérdida de peso o porcentaje en su cambio desde el inicio de la terapia hasta las 72 horas de seguimiento.
Discusión
En la actualidad existen una gran variedad de enfoques del manejo anticongestivo y el uso de diuréticos en centros alrededor del mundo, observándose respuesta alterada a los diuréticos, persistencia de la congestión y peores desenlaces clínicos asociados. Se hacía necesario establecer un marcador práctico para evaluar la respuesta al diurético y guiar el tratamiento, el sodio urinario se ha venido 3 considerando como un buen marcador por estudios observacionales. En el actual ensayo clínico se evidenció la mejoría significativa de la natriuresis y diuresis hasta 48 horas después de instaurada la terapia guiada por natriuresis, con adecuada respuesta ante la intensificación de la terapia que se tradujo en aumento de la natriuresis y diuresis, efecto limitado a las 48 horas de iniciado el manejo por el tiempo del protocolo de intensificación (36 horas), en cuanto al empeoramiento de la función renal, los resultados sugieren que la terapia individualizada y guiada por la natriuresis permite identificar a quienes requieren ajustes adicionales en la terapia depletiva sin impactar en su función renal. El uso de esta terapia no mostró impacto en mortalidad y/o hospitalización por falla lo que era de esperarse por estudios ya previamente realizados. Las limitaciones del estudio son su carácter abierto, el tiempo limitado del tratamiento y la población que participo (raza blanca).
Conclusión
El ensayo clínico PUSH-AHF es el primer estudio aleatorizado que muestra que la terapia depletiva guiada por natriuresis mejora la natriuresis y la diuresis en paciente con falla cardíaca aguda, su medida resulta fácil de obtener, económica y disponible en la mayoría de los centros en el mundo, el algoritmo propuesto es fácil de implementar y permite guiar un terapia personalizada por natriuresis.
Visión personal
La terapia guiada por natriuresis permite identificar a quienes realmente necesitan intensificación en el manejo anticongestivo, el estudio PUSH-AHF nos permite guiar nuestro algoritmo de tratamiento, sin embargo el tiempo de mantenimiento de la terapia y su intensificación debería ser evaluado también a la luz de la congestión residual identificada mediante técnicas clínicas y paraclínicas (POCUS). Se hacen necesarios estudios que muestren el impacto de la intensificación de la terapia en la congestión residual.
Bibliografía
- Ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P, Krikken JA, Coster JE, Nieuwland W, et al. Natriuresis-guided therapy in acute heart failure: rationale and design of the Pragmatic Urinary Sodium-based treatment algoritHm in Acute Heart Failure (PUSH-AHF) trial. Eur J Heart Fail. 2022;24(2):385-392.