Dr. Juan D. Zuluaga
Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease (CLICK trial).
18 octubre, 2022
El mecanismo más común de síncope es el vasovagal (neuro mediado), con una incidencia entre el 32 y 42% en pacientes menores de 60 años, con un 61% de recurrencias afectando calidad de vida. Las guías de manejo recomiendan medidas de estilo de vida y medicamentos vasotónicos, insuficiente en mecanismo cardioinhibitorio. En estos pacientes refractarios, el implante de marcapasos se ha recomendado con resultados contradictorios, con las implicaciones del procedimiento en población joven. Como alternativa, se ha propuesto la cardioneuroablación (CNA) que consiste en la ablación percutánea con radiofrecuencia de los plexos ganglionares vagales, implicado en la bradicardia y bloqueos del síncope cardioinhibitorio. La evidencia aún es escasa.
Se analizó un meta-análisis sobre la efectividad de la CNA, que incluye estudios indexados en Pubmed. En ellos se evaluaron datos observacionales prospectivos, restrospectivos y aleatorizados, con información poblacional, técnica y desenlaces de la intervención.
Se analizaron los métodos de mapeo y ablación basados en anatomía, potenciales fragmentados, estimulación de alta frecuencia y análisis espectral de electrogramas sinusales y sus desenlaces (cambio en FC, conducción o potenciales locales). También evaluaron el efecto de ablación de plexos ganglionares auriculares derechos, izquierdos o ambos, con el fin de modular la respuesta autonómica exagerada. Los pacientes incluidos debían tener 1 síncope o 2 presíncopes cardioinhibitorios (pausas sintomáticas ≥3s, asintomáticas ≥6s o bradicardia <40 lpm sintomática en mesa basculante) que respondan a atropina, sin cardiopatía estructural.
Se incluyeron un estudio aleatorizado (n 48), otro no aleatorizado (n 20) y 12 estudios observacionales (5 retrospectivos (n 234) y 7 prospectivos (n 183).
Todos los estudios incluidos fueron de calidad intermedia a alta.
A pesar de la alta variabilidad en la técnica de CNA para el manejo del síncope cardioinhibitorio, la efectividad del procedimiento fue del 92%, sin diferencias significativas en el análisis de subgrupos, con cambios agudos en las mediciones electrofisiológicas invasivas y cambios a largo plazo del SDNN, con una tendencia a ser más efectivas la ablación de plexos ganglionares de aurícula derecha. Procedimiento con baja incidencia de eventos adversos (13%). Sin embargo, la efectividad del procedimiento debe ser interpretado con cautela, considerando la variabilidad de intervenciones y seguimientos, en especial en estudios observacionales, con alto riesgo de efecto placebo.
La cardioneuroablación parece ser una alternativa segura y eficaz al marcapaso en el manejo de pacientes con síncope cardioinhibitorio y bradiarritmias funcionales, especialmente en pacientes menores de 40 años. La evidencia actual soporta su uso en casos refractarios, sin embargo, es primordial la realización de estudios aleatorizados con más pacientes, antes de estandarizar el uso extensivo.
Dr. Juan D. Zuluaga
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