En adultos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y EPOC, ¿el uso de betabloqueadores se asocia con mejores desenlaces cardiovasculares sin aumentar las exacerbaciones graves de EPOC?

Un estudio observacional en 5.084 adultos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mostró que el uso basal de betabloqueadores se asoció con una menor tasa de muerte cardiovascular y hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca (razón de tasas 0.74; IC95% 0.58–0.96), sin observarse un aumento de las exacerbaciones graves de EPOC (razón de tasas 0.99; IC95% 0.73–1.35). Sin embargo, la alta proporción de participantes que ya recibía betabloqueadores y los riesgos de sesgo inherentes al diseño observacional impiden establecer causalidad. Por tanto, dado el beneficio demostrado de estos medicamentos para la IC-FEr mediante evidencia experimental, se sugiere no evitarlos ni suspenderlos únicamente por la coexistencia de EPOC.

Otros mensajes clave

• El 91.5% de los participantes ya recibía betabloqueadores al ingresar al registro. Por tanto, los hallazgos reflejan principalmente la evolución de usuarios prevalentes y no permiten estimar directamente el efecto de iniciar el tratamiento.
• La asociación con mejores desenlaces cardiovasculares fue mayor en quienes tenían una fracción de eyección <30%, frente a aquellos con fracción de eyección entre 30% y 39% (p de interacción= 0,004). Este resultado proviene de un análisis de subgrupos y debe considerarse exploratorio.
• No se identificaron diferencias entre betabloqueadores cardioselectivos y no cardioselectivos. Sin embargo, esta comparación fue exploratoria y tuvo una capacidad limitada para detectar diferencias, debido al reducido número de participantes tratados con carvedilol.

Es importante saber lo que no se conoce

• Este estudio no permite establecer el beneficio ni la seguridad de los betabloqueadores en pacientes con EPOC sin otra indicación cardiovascular para recibirlos.
• El estudio no evaluó sus efectos sobre la función pulmonar, los síntomas respiratorios, la capacidad funcional ni la calidad de vida.

Antecedentes

Los betabloqueadores constituyen uno de los pilares del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Su beneficio sobre la mortalidad y las hospitalizaciones ha sido demostrado en ensayos clínicos aleatorizados y sustenta su recomendación en las guías de práctica clínica (1,2). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) coexiste con frecuencia con la insuficiencia cardíaca y ambas enfermedades comparten manifestaciones como disnea e intolerancia al ejercicio, lo que dificulta la atribución de los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento (3).

El bloqueo de los receptores β₂ de las vías respiratorias puede favorecer la broncoconstricción y ha generado preocupación por un posible deterioro de la función pulmonar o aumento de las exacerbaciones de EPOC. Aunque una revisión Cochrane de 22 ensayos clínicos no encontró efectos adversos de los betabloqueadores cardioselectivos sobre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, los síntomas respiratorios o la respuesta a los agonistas β₂, los estudios fueron pequeños y el tratamiento tuvo una duración máxima de 16 semanas (4). Este temor persiste en la práctica; en un estudio de atención primaria, los pacientes con insuficiencia cardíaca y EPOC recibieron betabloqueadores con menor frecuencia que aquellos sin EPOC (5).

La evidencia directa en pacientes con IC-FEr y EPOC es limitada. Un ensayo aleatorizado de bisoprolol incluyó solo 27 participantes y evaluó principalmente cambios en la función pulmonar, sin capacidad para determinar efectos sobre mortalidad, hospitalizaciones o exacerbaciones graves (6). Por otra parte, el ensayo BLOCK COPD encontró más exacerbaciones que requirieron hospitalización con metoprolol, pero excluyó a quienes ya recibían betabloqueadores o tenían una indicación establecida para usarlos, por lo que sus resultados no son directamente aplicables a pacientes con IC-FEr (7). Ante esta brecha, este Recado reseña un estudio de base nacional que evaluó la efectividad cardiovascular y la seguridad respiratoria asociadas con el uso de betabloqueadores en pacientes con IC-FEr y EPOC (8).

Información en la que se basa este recado

La estrategia de búsqueda, realizada hasta el 12 de julio de 2026, incluyó términos relacionados con heart failure, heart failure with reduced ejection fraction, chronic obstructive pulmonary disease y beta-blockers en Medline/PubMed, Embase y CENTRAL. Se priorizaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales publicados desde 2020. La búsqueda se complementó con referencias cruzadas y consultas en las herramientas de inteligencia artificial Consensus (9) y Elicit (10).

Tras el tamizaje, destacaron el estudio de Beer et al., las revisiones sistemáticas de Yang et al., Gulea et al. y dos Santos et al., y los estudios observacionales de Kubota et al., Higuchi et al., Nguyen et al., Wang et al. y Kaşkal et al. (8, 11–18).

Se seleccionó el estudio de Beer et al. (8) como fuente principal por su vigencia, relación directa con la pregunta de interés, tamaño muestral relevante, evaluación de desenlaces cardiovasculares y respiratorios clínicamente importantes y solidez analítica dentro de un diseño observacional.

Se trató de una cohorte observacional de base nacional, construida a partir del Registro Sueco de Insuficiencia Cardíaca (SwedeHF) y enlazada con registros nacionales de hospitalizaciones, medicamentos dispensados, causas de muerte y variables socioeconómicas. Se incluyeron adultos registrados entre julio de 2006 y diciembre de 2023, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% y EPOC concomitante. Esta última se definió mediante al menos dos consultas especializadas u hospitalizaciones con diagnóstico de EPOC, separadas por más de 14 días, durante los cinco años anteriores. La exposición correspondió al uso de bisoprolol, metoprolol, carvedilol o nebivolol registrado en la visita inicial; los pacientes que recibían otros betabloqueadores fueron excluidos. El seguimiento se extendió hasta cinco años, la muerte, la emigración o el final del periodo de estudio.

El desenlace principal de efectividad fue el compuesto de muerte cardiovascular y número total de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, mientras que el desenlace principal de seguridad fue el número total de exacerbaciones graves de EPOC, definidas como hospitalizaciones con un diagnóstico respiratorio principal. Para reducir las diferencias basales entre usuarios y no usuarios de betabloqueadores, los autores realizaron imputación múltiple de los datos faltantes y aplicaron ponderación por solapamiento basada en un puntaje de propensión que incluyó 45 variables clínicas, farmacológicas, demográficas y socioeconómicas. También realizaron análisis de sensibilidad, análisis por subgrupos y controles de falsificación* para explorar la solidez de los resultados y la posible influencia de confusión residual.

* Nota metodológica. Controles de falsificación: En los estudios observacionales, los controles positivo y negativo ayudan a explorar la validez interna de los resultados. Un control positivo evalúa si el método reproduce una asociación previamente establecida; un control negativo examina un desenlace para el que no se espera una relación causal con la exposición.

Resultados

El análisis incluyó 5.084 pacientes con IC-FEr y EPOC, con una mediana de edad de 75 años; el 68.3% eran hombres y el 36.9% pertenecía al grupo GOLD E por sus antecedentes de exacerbaciones. Al ingresar al registro, el 91.5% recibía betabloqueadores, principalmente bisoprolol o metoprolol, y la dosis mediana correspondía al 50% de la dosis objetivo. La mediana de seguimiento fue de 2.5 años. Después de la ponderación por solapamiento, las características medidas quedaron equilibradas entre usuarios y no usuarios. La Tabla 1 resume los principales hallazgos de efectividad cardiovascular y seguridad respiratoria.

En el análisis por subgrupos, la asociación con el desenlace cardiovascular principal fue más pronunciada entre los participantes con fracción de eyección <30% (razón de tasas 0.52; IC95% 0.36–0.76) que entre aquellos con fracción de eyección entre 30% y 39% (razón de tasas 1.08; IC95% 0.78–1.51; p de interacción=0.004). No se identificaron otras interacciones estadísticamente significativas para los desenlaces primarios, incluida la clasificación GOLD.

Los análisis de control respaldaron la coherencia interna de los hallazgos. En el control positivo, realizado en 57.580 pacientes con IC-FEr sin EPOC, el uso de betabloqueadores se asoció con una menor tasa de muerte cardiovascular y hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca antes y después de la ponderación por solapamiento (razón de tasas ajustada 0.74; IC95% 0.68–0.80). En el control negativo, el uso de betabloqueadores no se asoció con la primera hospitalización por cáncer (hazard ratio ajustado 1.02; IC95% 0,69–1.52; p=0.902).

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

La evaluación mediante ROBINS-I (19) indicó un riesgo de sesgo moderado. Las principales preocupaciones correspondieron a la confusión residual, pese al ajuste de 45 variables, y a las desviaciones respecto a la exposición inicial, porque el uso de betabloqueadores se registró únicamente al ingreso al estudio y no se evaluaron suspensiones, inicios, cambios de fármaco o modificaciones de dosis durante el seguimiento. (Anexo 1).

Según la metodología GRADE (20), la certeza se consideró moderada para muerte cardiovascular y hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca, principalmente por las limitaciones inherentes al diseño observacional. Para las exacerbaciones graves de EPOC, la certeza fue baja por riesgo de sesgo e imprecisión, dado que el intervalo de confianza fue compatible tanto con una posible reducción como con un aumento clínicamente relevante de estos eventos. (Anexo 2).

Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento

Correspondencia: udstransferencia@lacardio.org

Créditos: Javier González*; José Cruz**; Karen Moreno**; Daniel Rojas+

(*)Desarrollo, (**)Edición, (+)Diseminación

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Referencias

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