Implante de Válvula pulmonar percutánea: procedimiento Valve in Valve

La tetralogía de Fallot es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes y, aunque puede ser corregida mediante cirugía durante la infancia, el tratamiento no termina con la intervención inicial. Estos pacientes requieren seguimiento cardiovascular durante toda la vida porque pueden desarrollar alteraciones en la válvula pulmonar y en el ritmo cardiaco.

Una de las complicaciones que puede aparecer con los años es el deterioro progresivo de la válvula pulmonar requiriendo por ello el implante quirúrgico de una bioprótesis pulmonar. En el tiempo esta válvula deja de funcionar adecuadamente, puede producir obstrucción al paso de la sangre, insuficiencia pulmonar o ambas condiciones al mismo tiempo.

Este escenario se presentó en una paciente adulta con antecedente de tetralogía de Fallot corregida durante la infancia y reemplazo de la válvula pulmonar con una bioprótesis, la progresión de la enfermedad llevó a una disfunción severa de la bioprótesis, acompañada de síntomas y cambios en el ventrículo derecho.

¿Qué ocurre cuando una bioprótesis pulmonar comienza a fallar?

Las bioprótesis valvulares no son dispositivos permanentes. Con el paso del tiempo pueden presentar degeneración, calcificación y pérdida de movilidad, lo que afecta su capacidad para abrir y cerrar correctamente.

En este caso, la válvula desarrolló una combinación de estenosis pulmonar severa e insuficiencia pulmonar, lo que dificultaba la salida de la sangre desde el ventrículo derecho hacia los pulmones y, al mismo tiempo, permitía que parte de la sangre regresara hacia el corazón.

Esta alteración sostenida puede aumentar la carga de trabajo del ventrículo derecho. En la paciente se documentó dilatación de este ventrículo y compromiso de su función, además de un deterioro progresivo de la capacidad funcional y presencia de disnea.

Por eso, el análisis no podía centrarse únicamente en la válvula. Era necesario valorar cómo estaba afectando al corazón en su conjunto.

Dr. Juan Pablo Rozo, líder médico de Hemodinamia Pediátrica, “En los pacientes con tetralogía de Fallot que han sido intervenidos desde la infancia, es fundamental mantener un seguimiento a largo plazo. Una bioprótesis pulmonar puede deteriorarse con los años y, cuando esto sucede, debemos valorar no solo el funcionamiento de la válvula, sino también cómo está respondiendo el ventrículo derecho y si el paciente presenta síntomas. Esa valoración integral es la que permite definir el momento adecuado para intervenir y cuál es la alternativa más conveniente para cada paciente.”

¿Cuándo es necesario intervenir una válvula pulmonar?

La decisión de reemplazar una válvula pulmonar depende de diferentes factores. Entre ellos están la severidad de la obstrucción o la insuficiencia, la presencia de síntomas y el impacto que la enfermedad tenga sobre el ventrículo derecho.

En este caso, la combinación de disfunción severa de la bioprótesis, síntomas y repercusión ventricular llevó a considerar necesaria una nueva intervención.

Para definir el tratamiento se realizaron diferentes estudios de imagen cardiovascular, entre ellos ecocardiograma, resonancia cardíaca y tomografía, además de una discusión en junta médico-quirúrgica.

Esta valoración permitió determinar que no se trataba simplemente de reemplazar una válvula: había que establecer cuál era la alternativa más adecuada para esa anatomía y para el antecedente quirúrgico de la paciente.

¿Qué es un procedimiento Valve-in-Valve?

El Valve-in-Valve es una técnica de reemplazo valvular percutáneo en la que una nueva prótesis se implanta dentro de una bioprótesis previamente implantada que ha dejado de funcionar correctamente.

Es importante precisar que este procedimiento solo se puede realizar en pacientes seleccionados que han tenido una prótesis previa. La posibilidad de realizarlo depende de las características de esa prótesis, la anatomía del paciente y las condiciones clínicas que se evalúan antes de la intervención.

Antes del procedimiento es necesario realizar diferentes estudios de imagen para conocer en detalle la anatomía cardíaca, establecer si existe una zona adecuada para el implante y evaluar la relación de la prótesis con estructuras que podrían estar en riesgo.

Dr. Jaime Cabrales, líder médico de Hemodinamia Adultos, “El Valve-in-Valve pulmonar nos permite tratar una bioprótesis que ha dejado de funcionar adecuadamente mediante un procedimiento percutáneo, implantando una nueva válvula dentro de la prótesis existente. Para determinar si un paciente puede beneficiarse de esta alternativa es indispensable estudiar previamente su anatomía y las características de la bioprótesis. Cuando las condiciones son favorables, podemos ofrecer una opción menos invasiva que una nueva cirugía abierta.”

¿Cómo se realizó el reemplazo de la válvula?

Una vez definida la estrategia, se realizó el procedimiento por vía percutánea. La nueva válvula fue llevada hasta la posición pulmonar y desplegada dentro de la bioprótesis que presentaba la disfunción.

En este caso se implantó una Edwards SAPIEN S3 de 26 mm. Como parte del procedimiento, también se realizó una fractura de la prótesis previa, una estrategia que permite modificar el anillo de la bioprótesis existente y facilitar el adecuado funcionamiento de la nueva válvula.

El procedimiento se realizó en una sala híbrida, con la participación coordinada de anestesia cardiovascular, cirugía cardiovascular, hemodinamia de adultos, hemodinamia estructural y hemodinamia pediátrica. La planeación previa a partir de los estudios de imagen permitió definir la estrategia y contar con el respaldo de las diferentes áreas durante la intervención.

El resultado hemodinámico inmediato fue favorable, con un gradiente bajo entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar y sin complicaciones relacionadas con el implante. El control ecocardiográfico posterior confirmó una adecuada función ventricular derecha y el buen funcionamiento de la nueva prótesis.

La paciente manifestó sentirse mejor después del procedimiento y continuó con seguimiento especializado.

¿Por qué es importante el seguimiento de los adultos con tetralogía de Fallot?

La corrección quirúrgica de una cardiopatía congénita permite que muchos pacientes lleguen a la edad adulta con una buena calidad de vida, pero no elimina la necesidad de vigilancia cardiovascular.

La función de las válvulas, el tamaño y desempeño de los ventrículos, el ritmo cardíaco y la aparición de síntomas deben evaluarse periódicamente. Cuando existe una prótesis pulmonar, además, es necesario vigilar su funcionamiento para identificar oportunamente signos de deterioro.

El caso muestra cómo el seguimiento permite reconocer la progresión de una enfermedad valvular y cómo, ante una prótesis disfuncionante, la decisión terapéutica puede requerir la integración de cardiología de adultos con cardiopatías congénitas, imágenes, intervencionismo, hemodinamia y cirugía cardiovascular.

En pacientes seleccionados que han tenido una prótesis previa, el Valve-in-Valve pulmonar puede ser una alternativa para tratar una bioprótesis deteriorada. Su indicación depende de una valoración individualizada de la anatomía, la función cardíaca, los síntomas y las características de la prótesis existente.

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Este artículo fue redactado y aprobado por el Dr. Juan Pablo Rozo, líder médico de hemodinamia pediátrica y el Dr. Jaime Cabrales, líder médico de hemodinamia adultos de LaCardio.