En personas sin historia de enfermedad cardiovascular ¿Una polipíldora con o sin ASA reduce los desenlaces cardiovasculares?

El uso de una polipíldora* más ácido acetil salicílico (ASA, por su sigla en inglés) en población sin historia previa de enfermedad cardiovascular (escenario de prevención primaria) con riesgo intermedio-alto** se asoció con una menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con tolerancia al iniciar la  medicación.

* Incluye una estatina más tres antihipertensivos a dosis plena (simvastatina 40 mg, atenolol 100 mg, hidroclorotiazida 25 mg y ramipril 10 mg).

**Riesgo calculado con la escala validada de InterHEART Risk Score que incluye variables como edad, sexo, antecedente de tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, historia familiar de enfermedad coronaria, índice cintura-cadera, factores psicosociales, dieta y actividad física.

Calidad de la evidencia: moderada (se basa en un experimento clínico de buena calidad metodológica con imprecisión en algunos resultados). 

Otros mensajes clave:

• Se observó una reducción del 31% del riesgo relativo de presentar eventos cardiovasculares mayores en el grupo de la polipíldora más ASA.
• Se observó un mayor beneficio en el tratamiento con la polipíldora más ASA en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular.
• Se debe considerar una consejería regular sobre modificaciones del estilo de vida al instaurar estrategias integrales para la prevención de enfermedad cardiovascular en la comunidad.
• Se presentó una mayor incidencia de hipotensión, mareo y tos, pero no exceso de sangrado con el uso de la polipíldora más ASA.

Es importante saber lo que no se conoce
No se conoce (nivel de certeza bajo) la seguridad de esta intervención, debido al número de eventos relativamente reducido y la exclusión de pacientes intolerantes al inicio del estudio. Tampoco se conoce la adherencia a este tratamiento, en el mediano o largo plazo, dado que el estudio utilizó un periodo de preinclusión.
Se desconoce el impacto relativo de una intervención sistemática multifacetaria no farmacológica comparada con una polipíldora.
Se desconoce el aporte individual de los componentes de la polipíldora al beneficio global identificado y, por tanto, cuál sería la combinación óptima.

Antecedentes

La enfermedad cardiovascular (CV) es la primera causa de muerte a nivel global y más del 75% de muertes ocurren en países de ingresos bajos y medianos (1). En Colombia, la enfermedad CV también representa la primera causa de muerte, y factores de riesgo modificables como hipertensión arterial o dislipidemia se encuentran en aumento, de allí la importancia de abordarlos (2–4).

Se ha establecido que las terapias con ASA, beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y agentes hipolipemiantes pueden reducir en aproximadamente un 25% el riesgo de eventos CV (como infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV)) cuando son administrados de manera independiente (5,6). Wald y Law generaron el concepto de la polipíldora con el propósito de abordar estos factores simultáneamente en población con mayor riesgo, de modo que administrar el tratamiento crónicamente fuera más conveniente y accesible. Con la combinación de una estatina, tres agentes antihipertensivos a la mitad de la dosis estándar, ácido fólico y ASA (75 mg) estimaron una reducción acumulada del riesgo para IAM y ACV del 88% y 80% respectivamente (7).

Yusuf et al. evaluaron el uso de rosuvastatina asociado o no a dos antihipertensivos (candesartan e hidroclorotiazida) a dosis intermedias en pacientes con riesgo intermedio alto, pero sin historia de eventos cardiovasculares mayores (escenario de prevención primaria) (8-9). En ese estudio, con diseño factorial 2×2 (n=12.705), se identificó una reducción de eventos CV mayores atribuible al hipolipemiante pero no a los antihipertensivos. Por otro lado, el impacto del uso de la ASA sigue siendo debatido, ya que tiene un efecto claro en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, pero se desconoce su beneficio en prevención primaria (10).

El estudio TIPS-1 (The Indian Polycap Study) mostró que el uso de una polipíldora (con ASA) y dosis bajas de antihipertensivos en personas sin enfermedad cardiovascular se asoció con una reducción del 24-33% del riesgo de eventos CV mayores y resultó bien tolerado (11). Por otro lado, TIPS-2 evaluó los efectos de la polipíldora (con suplemento de potasio) y dosis plena de antihipertensivos en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, evidenciando una reducción en la incidencia de eventos CV mayores de un 50-60% en prevención primaria y una tolerabilidad similar a la dosis baja (12). Sin embargo, los autores señalaban la necesidad de estudios más grandes y con seguimiento a largo plazo para confirmar la efectividad y seguridad del tratamiento.

Este Recado presenta el estudio TIPS-3, un ensayo controlado aleatorizado (ECA) y multicéntrico  que evaluó la eficacia y seguridad de una polipíldora agregando o no ASA al tratamiento, para la reducción de eventos CV en personas sin enfermedad cardiovascular (13).

Información en la que se basa este Recado

Este recado presenta el estudio realizado por Yusuf et al. (13) identificado por monitoreo periódico de repositorios de información de fuentes seleccionadas.

Resultados

Yusuf et al. (13) realizaron un ECA, doble ciego con un diseño factorial 2×2* entre el 30 de julio del 2012 y el 12 de agosto del 2017 con un seguimiento promedio de 4.6 años. El estudio se realizó en 89 centros en nueve países. La primera comparación aleatoria evaluó el tratamiento con una polipíldora diaria (simvastatina 40 mg, atenolol 100 mg, hidroclorotiazida 25 mg, y ramipril 10 mg) vs placebo y la segunda comparación evaluó el tratamiento adicional con ASA 75 mg / día vs. placebo (figura 1).

1. World Health Organization (WHO). Cardiovascular Diseases [Internet]. 2020 [cited 2020 Oct 26]. Disponible en: https://www.who.int/health-topics/cardiovascular-diseases/#tab=tab_1

2. Demografía D de E y. Análisis De Situación De Salud (ASIS ) Colombia 2018. 2018.

3. Marina Sofía Zurique-Sánchez CPZ-S, Paul Anthony Camacho-López MS-S, Hernández-Hernández SC. Prevalencia de hipertensión arterial en Prevalence of arterial hypertension in. Acta medica Colomb [Internet]. 2019;1–15. Disponible en: http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/2019/04-2019-08.pdf

4. Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, Islam S, Li W, Liu L, et al. Cardiovascular Risk and Events in 17 Low-, Middle-, and High-Income Countries. N Engl J Med. 2014;371(9):818–27.

5. Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet. 2002;360(9326):2–3.

6. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet [Internet]. 2002 Jul 6;360(9326):7–22. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)09327-3

7. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. Br Med J. 2003;326(7404):1419–23.

8. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016; 374(21):2021-31

9. Lonn E, Bosch J, López‑Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016; 374(21):2009-20

10. Gelbenegger G, Postula M, Pecen L, Halvorsen S, Lesiak M, Schoergenhofer C, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease: A meta-analysis with a particular focus on subgroups. BMC Med. 2019;17(1):1–16.

11. The Indian Polycap Study. Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial. Lancet [Internet]. 2009;373(9672):1341–51. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60611-5

12. Yusuf S, Pais P, Sigamani A, Xavier D, Afzal R, Gao P, et al. Comparison of risk factor reduction and tolerability of a full-dose polypill (With Potassium) versus low-dose polypill (Polycap) in individuals at high risk of cardiovascular diseases: The second indian polycap study (TIPS-2) investigators. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(4):463–71.

13. Yusuf S, Joseph P, Dans A, Gao P, Teo K, Xavier D, et al. Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med [Internet]. 2020;NEJMoa2028220. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2028220

14. Sterne J, Savović J, Page M, Elbers R, Blencowe N, Boutron I, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2009;(366):l4898.