En pacientes con formas severas de la COVID-19 ¿son mejores los desenlaces con ventilación mecánica en posición prona comparados con posición supina?

Estudios en población con insuficiencia respiratoria aguda de causas diferentes a COVID-19 sugieren que el uso de ventilación mecánica (VM) en posición prona (PP) puede reducir la mortalidad particularmente en casos más graves, cuando se inicia en las primeras 48 horas de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) y se administra por al menos 16 horas al día.

Calidad de la evidencia: Moderada

Otros mensajes clave:

* En estos estudios, esta modalidad de VM se asoció con una mejor oxigenación (en términos de diferencia antes-después en la PaO2/FiO2) y una menor frecuencia de arritmias.

* Esta medida demandaría paralelamente una mayor atención de enfermería, ante el exceso de riesgo de úlceras por presión y obstrucciones del tubo endotraqueal asociados a esta modalidad de VM.

Es importante saber lo que no se conoce
No se cuenta con estudios que evalúen específicamente el impacto de esta modalidad de VM en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda asociada a la COVID-19.

Antecedentes

El Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se presenta en el 20% de adultos que desarrollan neumonía asociada a la COVID-19 en un tiempo medio de 8 días después del inicio de los síntomas. La mitad de estos casos requiere ventilación mecánica (VM) (1,2).

La VM se administra tradicionalmente a pacientes con SDRA, utilizando estrategias de protección pulmonar como ventilación de bajo volumen corriente y presión meseta <30 cm H2O, en posición supina (PS). Sin embargo en casos con hipoxemia refractaria se ha sugerido usar VM en posición prona (PP) como una estrategia “de rescate”, siempre que no exista alguna contraindicación (2). Su objetivo es optimizar el intercambio gaseoso mejorando la relación ventilación–perfusión. Los beneficios de la PP parecen ser consistentes en pacientes con SDRA de diversas etiologías, enfermedad pulmonar u obesidad subyacente (3,4).

Aunque se utiliza PP desde hace varias décadas, esta práctica no se ha extendido por la incertidumbre acerca de su riesgo/beneficio (3). Este recado presenta la evidencia disponible en torno a este tópico ante la actual emergencia sanitaria ante el advenimiento de la COVID-19.

Información en la que se basa este Recado

Se identificaron cuatro revisiones sistemáticas de la literatura consistentes en contenido y resultados (5-8). De estas, seleccionamos la que incluyó un mayor número de ensayos clínicos (los referenciados por otros autores además de otros estudios). Sus participantes fueron pacientes adultos con lesión pulmonar aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda u otras causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda grave (8).

Una búsqueda de estudios publicados luego de la revisión seleccionada en bases de datos bibliométricas* (2016-2020) excluyendo literatura gris identificó 2 revisiones sistemáticas y 37 ensayos clínicos que no resultaron elegibles.

*Cochrane Central Register of Controlled Trials, Ovid MEDLINE for eligible randomized controlled trials, PUBMED y Web of Science y Cochrane Database of Systematic Reviews).

Hallazgos

La revisión sistemática seleccionada (Bloomfield R, 2015) incluyó 9 ensayos clínicos aleatorizados (n=2.165) evaluando la comparación de interés en pacientes con falla respiratoria aguda severa de diversas etiologías para el desenlace mortalidad (a 10-30 días o >30 días) y eventos adversos. Se adelantó un análisis por subgrupos según el inicio de la VM antes de la aleatorización (<48 horas vs. ≥48 horas), la duración de la VM (<16 horas/día vs. ≥16 horas/día) y los efectos en pacientes con/sin hipoxemia severa.

Los principales hallazgos de este estudio son:

• Se identificó una reducción moderada, no significativa estadísticamente de mortalidad en los pacientes asignados a PP comparado con PS en el corto (RR=0.84, IC95% 0.69-1.02) y largo plazo (RR=0.86, IC95% 0.72-1.03). La calidad de la evidencia para ambos desenlaces se calificó como baja (moderado riesgo de sesgo e inconsistencia grave).
• El análisis por subgrupos demostró un mayor y consistente impacto sobre mortalidad en pacientes asignados a PP:

1. Reclutados antes de las 48 horas del inicio de la VM (RR=0.75, IC95% 0.59-0.94).
2. Intervenidos con PP durante 16 horas o más por día (RR=0.77, IC95% 0.61-0.99)
3. Con hipoxemia más grave al inicio de la VM (RR=0.77 IC95% 0.65-0.92)

La calidad de la evidencia para estos resultados se calificó como moderada.

• Aunque se observó un aumento no significativo (media geométrica) de 1.07 (IC95% -1.3-1.5) días de estancia en UCI para los participantes tratados en PP (4 estudios, n=1309), la diferencia media en la relación PaO2/FiO2 durante 7-10 días (4 estudios) fue 24.6 (IC95% 13.9-35.2) a favor de la posición prona. En estos pacientes también se registró una menor frecuencia de arritmias (RR=0.64, IC95% 0.47-0.87).
• No obstante estos beneficios, los pacientes en PP fueron definitivamente más propensos a desarrollar eventos adversos como úlceras por presión (RR=1.37, IC95% 1.05-1.79), y obstrucciones del tubo traqueal (RR=1.78 IC95% 1.22-2.60).