En ancianos con fragilidad ¿Cuál es el impacto del manejo invasivo para el infarto del miocardio sin elevación del ST?

Un ensayo clínico reciente realizado en 167 ancianos frágiles con infarto del miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), encontró que una estrategia de tratamiento invasivo comparada con manejo conservador no se asoció a suficientes beneficios en número de días vivo fuera del hospital, muerte, rehospitalización o eventos cardiacos isquémicos en el primer año de seguimiento. Además, la estrategia invasiva se asoció a mayor riesgo de sangrado que requirió hospitalización. Sin embargo, entre los pacientes que estaban vivos pasado el primer año, quienes recibieron tratamiento invasivo tuvieron mayor sobrevida a tres años. Por tanto, se sugiere optar por un manejo médico y observación cuidadosa en este grupo de pacientes, sobre todo en aquellos con expectativa de vida menor a un año.

Otro mensaje clave:

En la cohorte de seguimiento extendido a 3 años, la estrategia invasiva se asoció con un aumento de 192 días en el promedio de sobrevida después del primer año.

Es importante saber lo que no se conoce:

• Se desconoce el efecto del tratamiento invasivo en la calidad de vida.
• No se conocen los efectos del tratamiento invasivo cuando se toman como referencia escalas de fragilidad diferentes a la CFS (del inglés Clinical Fragility Scale).

Antecedentes

La enfermedad cardiovascular sigue siendo una de las principales causas de mortalidad global, especialmente en la población anciana, donde por cuenta del envejecimiento se asocian estados proinflamatorios y protrombóticos, amplificando el efecto de los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Esto hace que los eventos cardiovasculares tengan una incidencia 1.5 a 2 veces mayor que en población joven (1,2).

La heterogeneidad en la población anciana abarca desde el envejecimiento satisfactorio hasta la fragilidad (3,4). Esta condición se caracteriza por una disminución de las reservas fisiológicas y una mayor vulnerabilidad, que resulta en peores desenlaces en salud como dependencia, mayor carga de cuidado, hospitalizaciones y reducción de la supervivencia (5-8). Por esta razón, los ancianos frágiles frecuentemente son excluidos de los estudios clínicos, resultando en evidencia limitada sobre intervenciones médicas o invasivas (3,4).

Los ancianos con síndrome coronario agudo y fragilidad tienen un riesgo tres veces mayor de mortalidad en comparación con los ancianos robustos (9,10). En este sentido, la identificación mediante la escala clínica de fragilidad (CFS, por sus siglas en inglés) permite establecer objetivos de manejo adecuados según el grado de vulnerabilidad, que pueden ser preventivos-curativos, rehabilitadores o paliativos (11,12).

Una revisión sistemática con metaanálisis de cuatro ensayos clínicos (n=1126) (13) exploró el efecto de la conducta invasiva (coronariografía y revascularización) comparada con la conservadora (terapia médica óptima) en pacientes mayores de 70 años con IAMSEST. La estrategia invasiva redujo el riesgo de eventos adversos cardiovasculares (OR 0.60, IC95% 0.40-0.91, I²=54%; 3 estudios) y de revascularización no programada (OR 0.31, IC95% 0.15-0.64, I²=1.7%; 3 estudios). Aunque numéricamente hubo beneficio en la estrategia invasiva, no se demostraron diferencias en mortalidad por todas las causas (OR 0.88, IC95% 0.65-1.18, I²=0%), infarto de miocardio (OR 0.70, IC95% 0.42-1.19, I²=54.7%) o sangrado (OR 0.87, IC95% 0.39-1.93, I²=0%).

Entre las limitaciones de esta revisión se resaltan el corto periodo de seguimiento y la falta de exploración de efecto en la población con fragilidad. Este Recado aborda la comparación de estrategias terapéuticas en ancianos con fragilidad e IAMSEST con seguimiento a largo plazo a partir del estudio MOSCA-FRAIL.

Información en la que se basa este Recado

Por monitoreo periódico de fuentes de información se identificaron los estudios de Sanchis et al: el experimento MOSCA-FRAIL (14) y una fase de seguimiento extendido (15).

El primero fue un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto, de brazos paralelos, que incluyó con aval del cardiólogo tratante a pacientes ≥70 años con IAMSEST y fragilidad (≥4 puntos en la CFS). Se excluyeron los pacientes con antecedente de enfermedad coronaria no revascularizable, enfermedad cardíaca no isquémica significativa concurrente y expectativa de vida menor a 12 meses. El estudio tenía como objetivo probar la superioridad de una estrategia invasiva sobre el manejo médico.

Los participantes fueron aleatorizados dentro de las 48 horas de admisión a recibir: 1) estrategia invasiva rutinaria, con angiografía coronaria en las 72 horas de ingreso y revascularización si se consideraba apropiado, o 2) estrategia conservadora permitiendo la cateterización cardíaca en caso de isquemia recurrente.

El desenlace primario fue la sobrevida fuera del hospital en días (DAOH, por sus siglas en inglés) hasta 1 año después del egreso. La muestra se estimó asumiendo una superioridad de la estrategia invasiva de 55 DAOH. El desenlace secundario fue el compuesto de eventos cardíacos isquémicos mayores. El seguimiento se realizó mediante visita clínica, revisión del registro médico electrónico y contacto telefónico a los 6 y 12 meses.

Para el estudio de seguimiento por aproximadamente 3 años se evaluó como desenlace primario la diferencia en el tiempo de supervivencia media restringida (RMST, por sus siglas en inglés [ver nota metodológica 1]) y como desenlace secundario la rehospitalización por cualquier causa.

Resultados

Se aleatorizaron 167 pacientes (95% del tamaño de la muestra planeada), 84 asignados al grupo de tratamiento invasivo. La media de edad de los participantes fue 86 años y 92% tenían hipertensión. Se identificaron algunas diferencias entre los grupos de manejo invasivo y conservador en cuanto a sexo (femenino 62 vs. 43%), diabetes mellitus (60 vs. 52%), infarto previo (23 vs. 39%) e infradesnivel del segmento ST (41 vs. 30%). Ambos grupos mostraron puntuaciones de fragilidad similares, la mayoría con niveles 4 a 6 de la CFS (anexo 1).

En el grupo de pacientes asignados a tratamiento invasivo, el 98% tuvo angiografía coronaria y al 60% se le realizó revascularización coronaria inicial. En el grupo conservador, el 11% requirió manejo invasivo por isquemia recurrente, resultando en una tasa de revascularización del 9.6%. El uso de stents liberadores de fármacos fue alto (96% en invasivo) y la duración de la estancia hospitalaria fue alrededor de 9 días en ambos grupos.

Un total de 38 pacientes fallecieron (7 durante la hospitalización índice) y no hubo pérdidas en el seguimiento a 1 año. Al alta, la mayoría de los pacientes en ambos grupos recibieron aspirina, clopidogrel y estatinas, con una mayor frecuencia de betabloqueadores en el grupo conservador (83 vs. 69%).

Principales resultados del experimento:

• No se encontraron diferencias entre el grupo de tratamiento invasivo y conservador para DAOH, mortalidad por todas las causas, eventos cardiacos isquémicos mayores (tabla 1), número de readmisiones (0.83 vs 1.0, p=0.40) o días en el hospital (8 vs 10, p= 0.39).

• La estrategia invasiva se asoció con un mayor riesgo de sangrado que requirió hospitalización (RTI 14.9, IC95% 1.7-129; p=0.02 [nota metodológica 2]), incluyendo 4 muertes relacionadas con sangrado. En el grupo conservador, solo 1 paciente fue hospitalizado por sangrado después del alta.

Resultados en la cohorte de seguimiento extendido (análisis secundario):

Durante esta fase (mediana de duración: 1113 días, RIQ, 443-1441), la estrategia de tratamiento invasivo no mejoró los resultados. Por la complejidad en el seguimiento del DAOH después del alta, los autores evaluaron las diferencias en la RMST para la mortalidad por todas las causas.

La principales hallazgos durante el seguimiento fueron:

• La RMST fue de 3.13 años en el grupo invasivo y 3.06 años en el grupo conservador, sin diferencias estadísticas en supervivencia (28 días, IC95% -188 a 230).
• Durante el primer año, el tratamiento invasivo se asoció con una menor supervivencia (-28 días, IC95% -63 a 7 días), pero mejoró después de ese momento (192 días, IC95% 90-230 días). Esta relación se observa en las curvas de Kaplan-Meier (figura 1).
• Se observaron 93 muertes en total (43 vs. 50). En el grupo invasivo, dos muertes estuvieron relacionadas con la intervención coronaria percutánea inicial.

En conclusión, los resultados muestran beneficios a largo plazo, precedidos por riesgos a corto plazo del tratamiento invasivo en pacientes frágiles con IAMSEST (anexo 2).

Figura 1.

Información sobre la evidencia que soporta este recado

Luego de aplicar las herramientas de evaluación crítica, se concluyó riesgo serio de sesgos para los dos estudios: Rob-2 (18) con algunas preocupaciones para el ensayo clínico (anexo 3) y ROBINS-I (19) con riesgo moderado para la cohorte de seguimiento extendido (anexo 4).

Para el experimento, las principales preocupaciones incluyeron, la falta de cegamiento (sesgo de desempeño) y posibles sesgos de selección (la inclusión no consecutiva de pacientes) y dilución (crossover del 11%). Para el estudio observacional, se incluyen, la falta de información sobre el uso de medicamentos durante el seguimiento (sesgo de información) y el sesgo residual de confusión.

La certeza global en la evidencia a partir de la metodología GRADE (20, 21) se concluyó baja para el ensayo clínico y muy baja para el estudio observacional. En ambos casos, a razón de riesgo serio de sesgos e imprecisión (anexo 5 y 6).

Nota metodológica 2

La media de supervivencia restringida (RMST) mide el tiempo promedio de supervivencia hasta un momento específico, siendo útil en estudios con un seguimiento definido o censura ponderada. En contraste, el hazard ratio (HR) mide el riesgo relativo de ocurrencia del evento entre dos grupos en cualquier momento del tiempo (17).

Nota metodológica 1 

La razón de tasas de incidencia (RTI) compara la frecuencia de eventos entre dos grupos a lo largo del tiempo. Debe diferenciarse del riesgo relativo (RR) que compara la probabilidad de un evento entre dos grupos en un tiempo específico. La RTI mide la tasa de eventos y el RR mide el riesgo de eventos (16).

Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento | Correspondencia: jvillarc@lacardio.org
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