¿Cuáles son los resultados clínicos del uso de un incentivo respiratorio durante el posoperatorio inmediato de cirugía abdominal, torácica y cardíaca?

Los resultados de una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el uso del incentivo respiratorio después de cirugía de abdomen superior, torácica o cardíaca no reduce, comparado con otras estrategias de rehabilitación pulmonar, la mortalidad, las complicaciones pulmonares posoperatorias ni la estancia hospitalaria. Por tanto, no se recomendaría en este escenario como intervención aislada de rehabilitación pulmonar.

Calidad de la evidencia: baja para mortalidad a 30 días y estancia hospitalaria (posibles sesgos de selección y desempeño, resultados imprecisos y heterogeneidad considerable). Moderada para complicaciones pulmonares posoperatorias (posible sesgo de selección).

Buena práctica para pacientes
Para tener una mejor recuperación después de una cirugía abdominal, torácica o cardíaca, se recomienda la ejecución de ejercicios respiratorios apoyados por un profesional de salud, con una duración y frecuencia programada.

Otro mensaje clave:

• El incentivo respiratorio (IR) se prescribe como práctica convencional después de estos tres tipos de procedimientos quirúrgicos, a pesar de que la guía de práctica clínica de la Asociación Estadounidense del Cuidado de Enfermedades Respiratorias (AARC, por sus siglas en inglés) no recomienda su uso como terapia única de rehabilitación pulmonar (1).
• Para los desenlaces de mortalidad y estancia hospitalaria, se requiere el desarrollo de estudios primarios adicionales con mayor rigor, que mejoren la validez y precisión del efecto estimado del IR. La cirugía torácica es el escenario con más escasa evidencia sobre el impacto de este dispositivo.

Es importante saber lo que no se conoce
• Se desconoce la eficacia neta del IR (comparación de IR en forma aislada vs ninguna intervención) en la reducción de complicaciones pulmonares y muerte en el posoperatorio inmediato, mediato o tardío
• Adicionalmente, en la mayoría de los estudios sobre uso de IR no se reporta la adherencia de los pacientes a esta intervención, lo que dificulta conocer su impacto clínico.

Antecedentes

A nivel mundial se realizan aproximadamente 230 millones de cirugías abdominales, cardíacas y torácicas, asociadas con un riesgo variable (20-80%) de complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP) como broncoespasmo, atelectasias, neumonía y falla respiratoria (2-4). Estos eventos posoperatorios pueden estar asociados con el tipo de cirugía, la técnica quirúrgica empleada y la experiencia del cirujano (5). Aunque la complicación pulmonar más común es la atelectasia, la neumonía es la más asociada a mortalidad (4,6).

Con la intención de prevenir estas CPP se han propuesto algunas intervenciones enfocadas en el mejoramiento de la fase inspiratoria (3-6). Algunas promueven el fortalecimiento muscular del diafragma y la caja torácica (7,8) y otras el aumento de la capacidad funcional respiratoria, con el uso de dispositivos para ejercicios inspiratorios (1,3-6). El IR es un dispositivo con el cual se busca promover la inspiración máxima a través de inspiraciones prolongadas, profundas y lentas (6). Además, ofrece retroalimentación visual para el paciente acorde con el progreso en el volumen y profundidad de la respiración.

El IR se utiliza en varios escenarios clínicos, aunque la evidencia disponible no es consistente ni especifica su utilidad como estrategia de rehabilitación posoperatoria. Las guías de práctica clínica no incluyen una recomendación puntual sobre su uso. Este Recado reseña una revisión sistemática que evalúa la eficacia del IR como estrategia única de rehabilitación pulmonar en cirugía abdominal superior, cardíaca y torácica para la reducción posoperatoria de la mortalidad a 30 días, las CPP y la estancia hospitalaria comparada con otras estrategias.

Información en la que se basa este Recado

Se realizó una búsqueda sensible dirigida a revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en las bases de datos MEDLINE, CINAHL, the Cochrane Library Controlled Trials Registry y en LILACS (2015-2021).
Se identificaron cinco RS (3-4, 6-8) de las cuales se excluyeron cuatro, porque combinaban el uso de IR con otras estrategias de rehabilitación en el grupo intervención (n=3) (3,7,8) o eran solo revisiones narrativas (n=1) (4). Para este recado se seleccionó la RS de Sullivan et al. aunque incluía algunos estudios primarios contenidos en las RS excluidas (6).

Resultados

El estudio de Sullivan et al. (6) incluyó ECA en pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía cardíaca, torácica o abdominal alta, con técnica invasiva o cirugía abierta. Se evaluaron 3776 participantes en 31 estudios (9 estudios de cirugía cardiaca, 6 de cirugía torácica y 16 de cirugía abdominal). En los estudios incluidos en esta RS los pacientes aleatorizados al grupo intervención utilizaron el IR de forma exclusiva durante la primera semana después de la cirugía y los aleatorizados al grupo control podían no recibir ninguna rehabilitación de tipo respiratorio, recibir alguna de varias estrategias de rehabilitación (técnicas de respiración con presión positiva, presión en vía aérea positiva, respiración con presión positiva intermitente, ejercicios respiratorios profundos y otras formas de fisioterapia pulmonar) o ser asignado a una mezcla de intervenciones, no necesariamente de rehabilitación respiratoria.

Por tanto, para mayor homogeneidad clínica en la interpretación de los hallazgos, este Recado excluyó cuatro estudios de esta RS (Celli et al, Lim et al, Lunardi et al, Schwieger et al.) en los cuales el grupo control no recibió una alternativa definida (n=300, 7.94%).

Los resultados evaluados incluyeron mortalidad a los 30 días, incidencia de CPP (sumatoria de atelectasia, falla respiratoria, neumonía o infección traqueobronquial) y estancia hospitalaria (EH). A pesar de la exclusión de los estudios todos los resultados obtenidos fueron similares a los de la RS original de Sullivan et al.(6)

Mortalidad a 30 días:

El estimado agregado de la eficacia del IR para mortalidad se evaluó en un subgrupo de 8 ECA (n= 2033, 54% de la RS) excluyendo estudios con intervenciones mixtas y no intervención. La incidencia fue 1.9% (19/980) en el grupo IR comparado con 3.3% (35/1053) en el grupo control activo (RR 0.69, IC95% 0.40,1.19, p=0.18, I2= 0%). El efecto fue estadísticamente similar para los diferentes tipos de cirugía (Tabla 1).

Complicaciones pulmonares posoperatorias

El estimado de la eficacia del IR para la aparición de CPP se obtuvo de la agrupación de eventos evaluados en 22 ECA (n=3144, 83% de la RS). La incidencia fue 18.3% (270/1468) en el grupo IR comparado con 18.5% (311/1676) en el grupo control (RR 1.02, IC95% 0.90, 1.16, p=0.79, I2= 0%). El efecto fue similar para los diferentes tipos de cirugía (Tabla 1).

Estancia hospitalaria

El estimado de la eficacia del IR para EH se evaluó en 13 ECA (n=2384, 63% de la RS) incluyendo 1.171 participantes en el grupo IR y 1.213 en el grupo control. Se observó una diferencia de medias a favor del IR (-0,15; IC95% -0.55 ,0.24, p=0.45, I2= 19%). El efecto fue similar para los diferentes tipos de cirugía (Tabla 1).

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

El estudio de Sullivan et al. (6) evaluó en los ECA incluidos el impacto de IR sobre tres desenlaces: mortalidad, CPP y EH. Los autores calcularon riesgos relativos (RR) para complicaciones y mortalidad y diferencia de medias para la estancia hospitalaria. Para cada estimado de efecto se evaluó la precisión con intervalos de confianza del 95%. Se evaluó la heterogeneidad mediante inspección visual y estadísticamente mediante la prueba Chi cuadrado e I2. Los autores de la RS consideraron relevante un valor p<0.10 o I2>29%, respectivamente.

Para el propósito de este Recado, los análisis excluyen los cuatro estudios sin grupo control definido mencionados previamente. El equipo desarrollador calificó esta RS como de bajo riesgo de sesgo usando la herramienta AMSTAR-2 (9). Se evaluaron los sesgos de publicación y el nivel de certeza de la evidencia con GRADEPro (10).

Para el desenlace de CPP la certeza de la evidencia se calificó como moderada. Aunque el estimado del efecto (22 estudios) es preciso y homogéneo, se reportan posibles sesgos de selección en más de la mitad de los estudios; no se observó información clara sobre la generación de la secuencia de aleatorización en 14 ECA y no se reporta el ocultamiento de la asignación en 18 de los estudios.
Para mortalidad a 30 días la certeza de la evidencia se calificó como baja debido a la falta de información para determinar sesgos de selección de varios estudios y la alta imprecisión por el bajo número de eventos. En el caso de EH, se calificó como baja por la posibilidad de sesgos de selección y de desempeño.

Ver tabla 2. GRADE