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¿Cuál es la utilidad de la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión arterial?

Versión 1 – 17/05/2023

La denervación renal por ultrasonido es actualmente un procedimiento seguro que reduce en promedio 6 mmHg la tensión arterial sistólica dos meses después de realizado, cuando se compara con un procedimiento simulado*. Este efecto, cuya sostenibilidad es aún incierta, es de una magnitud similar a la de recibir dosis estándar de un medicamento antihipertensivo. Por tanto, en pacientes con hipertensión arterial de difícil control, agotadas las posibilidades de tratamiento farmacológico, podría considerarse como alternativa para alcanzar las metas en el corto plazo. Asimismo, es recomendable contar con estudios de seguimiento para conocer la eficacia, seguridad y costo-efectividad del procedimiento en el largo plazo.

*En ensayos clínicos que evalúan el efecto de procedimientos, se ha introducido recientemente el realizar simulaciones a los pacientes asignados al grupo control. En consecuencia, tanto participantes como profesionales al cuidado o evaluadores de desenlaces están ciegos para la intervención, mejorando la validez de los estudios.

Certeza en la evidencia:Certeza en la evidencia: baja para disminución de la tensión arterial sistólica (TAS) a 2 meses (por evidencia indirecta y potencial sesgo de publicación).

Otros mensajes: 

  • En los estudios seleccionados la tasa de ablación exitosa fue del 97.6% en el grupo de intervención.
  • El único subgrupo evaluado que mostró diferencias en el efecto respecto al resto de participantes fue quienes mostraron hipertensión ortostática en la prueba de mesa basculante (con reducción en promedio de la TAS de 12 mmHg).

Buena práctica clínica:
En pacientes que no logren metas de tensión arterial (TA) a pesar de una adecuada terapia antihipertensiva, se debe confirmar la adherencia al tratamiento y descartar causas secundarias de HTA antes de recurrir a abordajes terapéuticos adicionales.

Es importante saber lo que no se conoce:
* Se desconoce la duración del efecto sobre la TA más allá de seis meses, su seguridad y su impacto sobre desenlaces cardiovasculares.
* No se ha estimado con precisión la tasa de eventos graves asociados a la denervación renal.


Antecedentes

La hipertensión arterial es la condición cardiovascular más prevalente y es el principal factor de riesgo para desarrollar patologías cardiovasculares crónicas como enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, falla cardiaca, enfermedad coronaria y muerte (1). El nivel de reducción de las cifras tensionales alcanzado con el tratamiento, se relaciona directamente con un descenso del riesgo de morbimortalidad cardiovascular (2).

A pesar de contar con estrategias efectivas que involucran cambios en el estilo de vida y manejo farmacológico, muchos pacientes persisten con cifras tensionales fuera de metas y pueden progresar a patologías cardiovasculares más complejas (3–5). El no cumplimiento de metas puede estar asociado principalmente con la baja adherencia a la terapia, la prescripción inapropiada, las diferencias en farmacogenética y las causas secundarias de hipertensión arterial. Estas razones pueden coexistir y deben abordarse integralmente evitando la inercia terapéutica (6).

De confirmarse la necesidad de un tratamiento diferente al farmacológico, la denervación renal endovascular se ha propuesto como una estrategia para modular la actividad autonómica simpática, uno de los principales componentes fisiopatológicos de la HTA (7). En este procedimiento se realiza la ablación de los nervios aferentes y eferentes simpáticos del riñón, utilizando equipos especializados y personal altamente entrenado. Aunque esto limita su disponibilidad, tiene como ventaja que se realiza una única vez.

La evidencia de su efectividad para reducir la TA ha sido contradictoria, con resultados inicialmente no favorables, atribuidos en parte, a ser una técnica incipiente y las limitaciones metodológicas de los estudios (8). Sin embargo, las modificaciones en el catéter de denervación (en espiral), y el mejoramiento tanto del procedimiento como de los estudios, han resultado en la generación de nueva evidencia sobre los efectos de esta terapia y su consideración como herramienta de tratamiento en casos seleccionados según guías vigentes (9). Este Recado explora la evidencia reciente sobre la efectividad de la denervación renal en el tratamiento de la HTA.

Referencias

  1. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Alonso A, Beaton AZ, Bittencourt MS, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2022 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation [Internet]. 2022 Feb 22;145(8):E153–639. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001052

  2. Rahimi K, Bidel Z, Nazarzadeh M, Copland E, Canoy D, Ramakrishnan R, et al. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. The Lancet. 2021 May;397(10285):1625–36.

  3. Muntner P, Hardy ST, Fine LJ, Jaeger BC, Wozniak G, Levitan EB, et al. Trends in Blood Pressure Control Among US Adults With Hypertension, 1999-2000 to 2017-2018. JAMA. 2020 Sep 22;324(12):1190

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