Dr. Ingrid Lizeth Casallas Angel, Fellow Cardiología
- Avalado por:
- Dr. Daniel Isaza
- Universidad del Rosario
- Cardiología
- Cargo: Cardiólogo / Jefe Unidad Coronaria
- LaCardio – Fundación Cardioinfantil
La fibrilación auricular (FA) es la principal causa de accidente cerebrovascular (ACV) entre personas mayores, siendo la terapia anticoagulante un pilar para la reducción de ACV a expensas de un aumento en el riesgo de sangrado. El creciente uso de dispositivos de estimulación cardiaca permite la detección de arritmias incluyendo episodios cortos de FA, que en caso de no asociarse a síntomas se describe como FA subclínica. La FA subclínica incrementa el riesgo de ACV y/o embolismo sistémico en 1% por año (1). Por lo cual la hipótesis de este estudio es que la anticoagulación con apixaban podría resultar en menor riesgo de ACV o embolismo sistémico que la aspirina en pacientes con FA subclínica detectada en dispositivos de estimulación cardiaca, con un riesgo aceptable de sangrado
Metodología
Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego con doble simulación realizado en 247 centros médicos de 16 países europeos y norteamericanos. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 55 años; con FA subclínica detectada por marcapasos, desfibriladores o monitor de eventos, de al menos 6 minutos de duración pero no mayores a 24 horas; CHA2DS2 VASc ≥3. Criterios de exclusión: Pacientes con historia de FA clínica; Indicación alterna de anticoagulación oral; Historia de sangrado mayor en los últimos 6 meses; Aclaramiento de creatinina menor a 25 ml por minuto
Fueron aleatorizados pacientes en un diseño doble ciego y doble simulado a recibir apixaban 5 mg cada 12 horas (O dosis de 2.5 mg cada 12 horas según criterios de ajuste) (2) o aspirina 81 mg día. En caso de que el episodio de FA subclínica durara más de 24 horas o se desarrollara FA clínica, el apixaban o el ASA eran suspendidos y se iniciaba tratamiento anticoagulante formal. El medicamento fue también suspendido en caso de deterioro de la función renal (Aclaramiento de creatinina < 25 ml por minuto) o si se presentaba alguna condición con indicación de anticoagulación a largo termino. Desenlace primario: Compuesto de ACV y embolismo sistémico Desenlace de seguridad: Sangrado mayor según la definición de la sociedad internacional de trombosis y hemostasis. Desenlaces secundarios: Causa especifica de mortalidad, Subtipo de ACV, accidente isquémico transitorio (AIT).
Resultados
Desde Mayo de 2015 a Julio de 2021, un total de 4012 pacientes fueron aleatoriamente asignados al grupo de apixaban (2015 Pacientes) o al grupo de aspirina (1997 pacientes). Durante el seguimiento la descontinuación de la terapia por FA subclínica de más de 24 horas de duración y/o el desarrollo de FA clínica sucedió en 490 pacientes en el grupo de apixaban (24.3%) y en 476 pacientes en el grupo de aspirina (23.8%) con tiempo medio de descontinuación desde la aleatorización de 18.3 meses.
Durante el seguimiento, la muerte ocurrió en 457 pacientes en el grupo de apixaban (22.7%) y en 438 pacientes en el grupo de aspirina (21.9%)
La mediana de edad fue de 76,8 ± 7.6 años, y 36.1% fueron mujeres con una media de seguimiento de 3.5 años después de la aleatorización. La media de CHA2DS2 VASc fue de 3.9± 1.1 puntos, con una duración promedio de los episodios de FA subclínica de 1.47 horas. El desenlace primario compuesto de ACV o embolismo sistémico ocurrió en 55 pacientes (0.78% por paciente-año) en el grupo de apixaban y en 86 pacientes (1.24% por paciente-año) en el grupo de aspirina (HR 0.63; CI 95%, 0.45 a 0.88; P: 0.007).
En cuanto a desenlaces secundarios se encontró:
– Similar diferencia entre grupos en el desarrollo de ACV isquémico (HR 0.62; CI 95%, 0.43 a 0.91) y de ACV por cualquier causa (HR 0.64; CI 95%, 0.46 a 0.90)
– El riesgo compuesto de ACV, embolismo sistémico o muerte de causas cardiovasculares fue similar en ambos grupos.
– La mortalidad fue similar en número en ambos grupos: 362 pacientes en el grupo de apixaban vs 341 pacientes en el grupo de aspirina.
En el desenlace de seguridad, el riesgo de sangrado mayor fue 1.71% por paciente-año con apixaban y 0.94% por paciente-año con aspirina (HR 1.80; CI 95%, 1.26 a 2.57; P: 0.001). La presentación clínica con inestabilidad hemodinámica fue infrecuente y, la mayoría de los eventos de sangrado respondieron a la terapia de soporte (Incluyendo transfusión sanguínea). El sangrado fatal ocurrió en 5 pacientes con apixaban y 8 pacientes con aspirina. La hemorragia intracraneal sintomática se presentó en 12 pacientes con apixaban y 15 pacientes con aspirina.
Discusión
En este estudio, entre pacientes con episodios de FA subclínica y factores de riesgo para ACV, el riesgo de embolismo sistémico o ACV fue menor en un 37% con tratamiento con apixaban vs aspirina. Teniendo en cuenta el beneficio hallado, es necesario evaluar en conjunto el riesgo/beneficio de la terapia dado la evidencia de un incremento en el riesgo de sangrado mayor con apixaban hasta un factor de 1.8 comparado con el grupo de aspirina.
Es importante resaltar, que en este estudio el uso de apixaban no resulto en tasas sustancialmente altas de transfusión sanguínea, sangrado fatal, ACV hemorrágico u otra hemorragia intracraneal en comparación con aspirina, lo cual no invalida el hallazgo del aumento en el riesgo de sangrado mayor con el anticoagulante oral.
Teniendo en cuenta que los resultados son directamente relevantes para pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca, es necesario limitar su aplicabilidad a poblaciones diferentes; recomendando la evaluación constante de factores de riesgo para ACV
Conclusión
Entre los pacientes con factores de riesgo para ACV y episodios de FA subclínica, el apixaban resulto en un menor riesgo de embolismo sistémico y/o ACV en comparación con el uso de aspirina, aumentando la incidencia de sangrado mayor hasta en 1.53% persona-año.
Bibliografía
La fibrilación auricular sigue siendo una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial. Si bien, hay un claro beneficio en la terapia anticoagulante en pacientes con FA clínica con factores de riesgo para embolismo; la aplicabilidad de esta terapia en episodios de corta duración (menor a 24 horas) en pacientes asintomáticos es fuente de debate. Este estudio lleva a diferentes interrogantes entre el beneficio en la disminución del riesgo de embolismo en comparación con el aumento en las tasas de sangrado mayor. Es importante tener en cuenta el grupo poblacional abarcado, el cual desde un principio contaba un mayor riesgo de embolismo con un CHA2DS2 VASc promedio de 3.9, por lo cual, la aplicabilidad a grupos con menor riesgo debería ser considerada cuidadosamente.
A pesar de la monitorización continua por medio de dispositivos cardiacos implantables (3), la no determinación de la carga de FA subclínica hace que los resultados de este estudio no puedan ser generalizados, pero invita a evaluar futuras líneas de trabajo en las cuales se busque la asociación de esta variable con desenlaces adversos.
En conclusión, es necesario realizar un balance constante entre la reducción del riesgo de ACV o embolismo sistémico vs riesgo de sangrado para determinar la instauración del tratamiento anticoagulante, dado la ausencia de datos solidos a favor de esta terapia en pacientes con FA subclínica