¿Cuál es el efecto de implementar una iniciativa sistemática de predicción y manejo del riesgo cardiovascular? - Fundación Cardioinfanti

¿Cuál es el efecto de implementar una iniciativa sistemática de predicción y manejo del riesgo cardiovascular?

1 - 06/05/2024

Un experimento por conglomerados que evaluó una estrategia de medición y gestión del riesgo, ofreciendo estímulos económicos en servicios de salud de Estados Unidos dentro de la iniciativa Million Hearts, mostró una reducción de eventos cardiovasculares o muerte al aplicarla en prevención primaria a población con riesgo intermedio o alto. Por su naturaleza, esta intervención aumentó las tasas de hospitalización, pero no tuvo efectos significativos sobre los gastos totales de atención. Adoptando esta estrategia se prevendría 1 evento cardiovascular o muerte por cada 250 pacientes atendidos. Por lo anterior, se sugiere adaptar los modelos de predicción de riesgo cardiovascular y orientar el manejo basado en este indicador, evaluando la factibilidad, efectos y costos en el contexto del sistema de salud en el que se aplique.

*Iniciativa desarrollada en Estados Unidos para prevenir 1 millón de eventos cardiovasculares en 5 años usando varias estrategias.

Certeza en la evidencia: baja por riesgo muy serio de sesgos (⨁⨁OO)

Otro mensaje clave: el análisis por categorías de riesgo mostró beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares (sin incrementar los gastos) en el grupo de riesgo intermedio.

Es importante saber lo que no se conoce:

  • No se conoce si los resultados de la intervención pudieran generalizarse a poblaciones mayores (o más jóvenes), con múltiples comorbilidades o fuera de los Estados Unidos.
  • No se conoce la utilidad de la iniciativa en prevención secundaria.

Antecedentes

Los eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) de origen aterosclerótico representan la principal causa de muerte a nivel mundial (1,2). En Colombia la prevalencia de muertes por esta causa es cercana al 30% (3).

Para los MACE existen factores de riesgo modificables y no modificables (4) que han sido integrados en ecuaciones o escalas de medición del riesgo de eventos a 10 años (5) y permiten clasificar e informar a los pacientes (escenario de prevención primaria) sobre la necesidad de implementar cambios en su estilo de vida o iniciar ASA o estatinas (6,7). En estas herramientas de predicción, la evidencia muestra una capacidad de discriminación moderada, con una mediana de área bajo la curva ROC del 73% (RIQ 66-79%) (8).

Dentro de las iniciativas de prevención primaria cardiovascular, cabe resaltar la del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos denominada Million Hearts (9), que fue lanzada en 2012 y tenía como objetivo prevenir un millón de eventos cardiovasculares en un plazo de cinco años. Esta estrategia en sentido amplio se centra en dos pilares principales: la optimización del cuidado para las personas que necesitan tratamiento y la mejora de la salud del corazón para todos, a través de diversas intervenciones.

En 2017, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE.UU. (CMS, por sus siglas en inglés) adoptaron el modelo de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) Million Hearts (10), el cual representa la iniciativa de prestación de atención sanitaria probada por el Centro de Innovación de los CMS. El modelo pagaba a las organizaciones sanitarias por la reducción global del riesgo de ECV, usando una calculadora de riesgo longitudinal (11), en lugar de vincular los pagos por resultados al control de factores de riesgo individuales. Los participantes eran beneficiarios de Medicare con un rango de edad de 40 a79 años para los cuales se acordaron seguir los procesos de atención contemplados en las directrices para la prevención primaria de la ECV.

Un estudio previo (10) demostró que el modelo Million Hearts aumentaba el uso de la evaluación del riesgo de ECV por parte de los médicos. Además, los beneficiarios de Medicare del grupo de intervención (respecto del grupo control) tenían 10% o más de probabilidad de iniciar o intensificar adecuadamente la medicación antihipertensiva o con estatinas en el plazo de un año tras entrar en el modelo. Durante el mismo periodo, la presión arterial sistólica y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad disminuyeron en los beneficiarios de alto riesgo entre 1-2% con relación al grupo control.

Este Recado aborda la evidencia experimental reciente que explora los efectos de la aplicación de la iniciativa Million Hearts a una escala poblacional en Estados Unidos.


Información en la que se basa este Recado

Se presenta una evaluación crítica del ensayo clínico realizado por Blue et al. (12) identificado por monitoreo periódico de repositorios de información.

Este ensayo pragmático aleatorizado por conglomerados se llevó a cabo desde 2017 hasta 2021, con 516 organizaciones asignadas a un grupo de intervención estructurada de gestión del riesgo cardiovascular o a un grupo control que recibía atención usual. Se incluyeron sitios de práctica de atención primaria y especialidades, centros de salud y clínicas ambulatorias vinculadas a hospitales de EE.UU. que participaron voluntariamente.

De las 516 organizaciones aleatorizadas, 342 ingresaron pacientes en la población del estudio, que incluía beneficiarios de Medicare de 40 a 79 años sin infarto de miocardio (IAM) previo o ataque cerebrovascular (ACV) y con un riesgo intermedio o alto de ECV (probabilidad predicha de 10 años de IAM o ACV ≥15%) en 2017-2018. En el grupo intervenido se acordó realizar una atención conforme a las guías, incluyendo la evaluación periódica y gestión del riesgo de ECV para pacientes de alto riesgo.

Los centros de servicios de Medicare y Medicaid pagaron a las organizaciones del grupo intervenido por calcular los puntajes de riesgo de ECV en los beneficiarios de Medicare. Los CMS recompensarían aún más a las organizaciones por reducir el riesgo entre los beneficiarios de alto riesgo (≥30%). Para ambos grupos se recopilaron datos y eventos clínicos para evaluar los resultados del estudio.

Los autores definieron un umbral de valor p=0.1 para balancear el riesgo de errores tipo I y II, y utilizaron modelos de regresión para estimar los efectos del modelo Million Hearts en la incidencia de eventos cardiovasculares y en el gasto de Medicare.

Los desenlaces incluyeron el primer evento de ECV (IAM, ACV o ataques isquémicos transitorios [AIT]), la combinación de estos eventos fatales y no fatales, y su costo en dólares.


Resultados

Los pacientes con riesgo intermedio o alto atendidos en las instituciones asignadas a la intervención (n=130578) y los asignados a cuidado estándar (n=88286) fueron similares en edad (media de 72-73 años), sexo (58-59% hombres), raza y puntaje de riesgo de ECV basal (mediana 24%) (Anexo A).

A continuación se presentan los resultados más relevantes para el grupo combinado de riesgo intermedio y alto (tabla 1).

  • La probabilidad de un primer primer evento de ECV a 5 años fue 0.3% menos (7.8% vs. 8.1%) para el grupo intervenido comparado con el control (3.3% efecto relativo, aHR 0.97, IC 90% 0.93-1.00, p=0.09).
  • La probabilidad a 5 años de la combinación de un primer evento de ECV o muertes por ECV fue 0.4% menos en el grupo de intervención (4.2% efecto relativo, aHR 0.96, IC90% 0.93-0.99, p=0.02).
  • El gasto de Medicare para evento de ECV fue similar entre los grupos (estimación del efecto, −$1.83 por beneficiario por mes [IC90% −$3.97 a −$0.30], p=0.16), al igual que el gasto total de Medicare incluyendo pagos del modelo (estimación del efecto, $2.11 por beneficiario por mes (IC90% −$16.66 a $20.89, p=0.85).

El análisis según categorías de riesgo mostró beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares (sin incrementar los gastos) en el grupo de riesgo medio comparado con el control, así (tabla 2):

  • Primer IAM, ACV y AIT: aHR 0.95 (IC90% 0.91-0.99)
  • Primer IAM, ACV o AIT, incluyendo muertes: aHR 0.94 (IC90% 0.91-0.98)
  • Muerte por todas las causas: aHR 0.93 (IC90% 0.90-0.96)

El estudio encontró que, en general, se evitó un evento cardiovascular (infarto de miocardio o ataque cerebrovascular) por cada 400 beneficiarios de riesgo intermedio y alto en el modelo Million Hearts. Además, se evitó un evento o muerte cardiovascular por cada 250 beneficiarios de riesgo intermedio y alto.

A pesar de un aumento en las tasas de hospitalización en el grupo de intervención, no hubo efectos significativos sobre el gasto de Medicare. Estos resultados sugieren que el modelo Million Hearts logró reducir la incidencia de eventos cardiovasculares sin un impacto significativo sobre los costos de atención médica.


Información sobre la evidencia que soporta este Recado

La aplicación de la herramienta RoB2 (13) (Anexo B) permite concluir riesgo muy serio de sesgos, particularmente por:

  • Sesgo de selección:
    • No participación de todos los centros aleatorizados, lo que puede introducir diferencias sistemáticas entre los grupos.
    • Identificación primeros episodios de ECV a través de reclamaciones de Medicare, lo que impide registrar eventos sin hospitalización o consulta a urgencias. El riesgo fue particularmente mayor durante la pandemia de COVID-19, cuando muchas personas probablemente evitaron el hospital, incluso para eventos de ECV.
  • Sesgo de desempeño: la naturaleza abierta del estudio para los médicos y pacientes y los pagos al grupo control para recolectar datos de las escalas de ECV pudieron favorecer un cuidado diferencial.
  • Sesgo de detección y medición: no fue posible descartarlo ya que el estudio no describe si hubo cegamiento para la asignación de desenlaces y análisis de los datos.

La certeza global en la evidencia a partir de la metodología GRADE se concluyó baja por la calificación de riesgo muy serio de sesgos (reducción de 2 niveles) (Anexo C. Tabla GRADE). Se aclara que los desenlaces relacionados con los gastos se asumieron como “importantes”.


Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento | Correspondencia: jvillarc@lacardio.org
Rodríguez, J*; Villar J**; Moreno, K**; Cruz, J**; Balcázar M**+
(*)Desarrollo, (**)Edición, (+)Diseminación


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Referencias

  1. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades cardiovasculares, mayo 17 de 2017. Consultado en 2022 02 02. Disponible en: https://bit.ly/3wIqnl5

  2. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Alonso A, Beaton AZ, Bittencourt MS et al; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. 2022 Jan 26:CIR0000000000001052. doi: 10.1161/CIR.0000000000001052.

  3. Escobar GL, Orozco, AM, Nuñez JR, Muñoz FL, Mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares en Colombia 1993-2017. Un análisis de las políticas públicas. Salud, Barranquilla [online]. 2020, vol.36, n.3, pp.558-570. Epub Oct 22, 2021. ISSN 0120-5552. https://doi.org/10.14482/sun.36.3.616.12.

  4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9

  5. Lloyd-Jones DM. Cardiovascular risk prediction: basic concepts, current status, and future directions. Circulation. 2010 Apr 20;121(15):1768-77. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA

  6. Matheny M, McPheeters ML, Glasser A, Mercaldo N, Weaver RB, Jerome RN, Walden R, McKoy JN, Pritchett J, Tsai C. Systematic Review of Cardiovascular Disease Risk Assessment Tools [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 May. Report No.: 11-05155-EF-

  7. Lloyd-Jones DM, Allen NB, Anderson CAM, Black T, Brewer LC, Foraker RE, Grandner MA, Lavretsky H, Perak AM, Sharma G, Rosamond W; American Heart Association. Life's Essential 8: Updating and Enhancing the American Heart Association's Construct of Cardiovascular Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2022 Aug 2;146(5):e18-e43. doi: 10.1161/CIR.0000000000001078.

  8. Kent DM, Nelson J, Upshaw JN, et al. (2021). Using Different Data Sets to Test How Well Clinical Prediction Models Work to Predict Patients’ Risk of Heart Disease. Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI). https://doi.org/10.25302/09.2021.ME.160635555

  9. Frieden TR, Berwick DM. The “Million Hearts” initiative–preventing heart attacks and strokes. N Engl J Med. 2011;365(13):e27. doi:10.1056/ NEJMp1110421. Web site: https://millionhearts.hhs.gov/index.html

  10. Peterson GG, Pu J, Magid DJ, et al. Effect of the Million Hearts Cardiovascular Disease Risk Reduction Model on initiating and intensifying medications: a prespecified secondary analysis of a randomized clinical trial.JAMA Cardiol. 2021;6(9): 1050-1059. doi:10.1001/jamacardio.2021.1565

  11. Lloyd-Jones DM, Huffman MD, Karmali KN, Sanghavi DM, Wright JS, Pelser C et al. Estimating Longitudinal Risks and Benefits From Cardiovascular Preventive Therapies Among Medicare Patients: The Million Hearts Longitudinal ASCVD Risk Assessment Tool: A Special Report From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2017 Mar 28;135(13):e793-e813. doi: 10.1161/CIR.0000000000000467

  12. Blue L, Kranker K, Markovitz AR, Powell RE, Williams MV, Pu J e tal. Effects of the Million Hearts Model on Myocardial Infarctions, Strokes, and Medicare Spending: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Oct 17;330(15):1437-1447. doi: 10.1001/jama.2023.19597

  13. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2019 Aug 28;366:l4898. doi: 10.1136/bmj.l4898