¿Es efectivo el uso de herramientas de apoyo para la toma de decisiones compartidas en pacientes candidatos a implantación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda?

Certeza de la evidencia: baja (por riesgo de sesgos y evidencia indirecta).

Buena práctica para pacientes
Es fundamental el conocimiento acerca de las características, ventajas, desventajas y consecuencias de la implantación de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) para elegir la opción más acorde a los intereses y valores del paciente sobre su calidad de vida.

Otro mensaje clave:

• Estas herramientas se utilizan para facilitar la toma de decisiones compartidas entre pacientes y profesionales de la salud. Se diferencian de los materiales educativos en que resaltan los valores y preferencias de tratamiento de los pacientes, para nutrir las conversaciones con el equipo de atención (1).
• Los cuidadores de pacientes con enfermedades crónicas progresivas como la falla cardíaca (FC) deben estar muy bien informados por su papel e influencia en la decisión de implantar un DAVI (2).

Es importante saber lo que no se conoce
•  Falta mayor comprensión sobre como la interacción entre cuidadores y pacientes modifica el proceso de toma de decisiones de calidad cuando se usan herramientas para la toma de decisiones (3).
•  No se ha examinado suficientemente el papel de los factores a nivel organizacional y del sistema de salud en el proceso de toma de decisiones compartidas en este escenario clínico (4).

Antecedentes

La atención centrada en el paciente y la toma de decisiones compartidas surgen como respuesta a dos necesidades: respaldar la autonomía de los pacientes y promover un manejo acorde con sus valores y preferencias (5).

Las herramientas para la toma de decisiones soportan la elección más adecuada para cada paciente, al presentar los beneficios y riesgos y permitir contrastarlos con sus valores (6). Pueden mejorar el conocimiento de los pacientes, su percepción de riesgo y así disminuir la incertidumbre al tomar decisiones junto a los profesionales a cargo de su cuidado (7).

Este tipo de recurso se ha diseñado en enfermedades crónicas, buscando transferir información sobre las opciones, daños y beneficios en cada caso (8). En estas condiciones, el diseño de estas herramientas tiene un gran potencial, dadas las múltiples opciones de manejo y las posibilidades de evaluar su impacto en el largo plazo (9).

En el contexto de FC, los pacientes enfrentan escenarios complejos para la toma de decisiones, inicialmente frente a su tratamiento farmacológico, y eventualmente frente a las medidas que puedan aumentar la supervivencia y optimizar su calidad de vida. Estas últimas incluyen la implantación de dispositivos (V.g. desfibriladores implantables, DAVI) o incluso el trasplante cardíaco (10).

En pacientes con FC avanzada que no son elegibles para trasplante cardíaco, la implantación de un DAVI puede prolongar la vida, a expensas de cambios considerables en los hábitos y la rutina diaria, un mayor requerimiento del cuidador y mayor probabilidad de complicaciones. Este difícil escenario requiere una decisión de calidad, es decir, informada suficientemente y de acuerdo con los valores y preferencias del paciente y su cuidador (2).

Este Recado revisa la evidencia disponible sobre el uso de herramientas para la toma de decisiones en pacientes elegibles para implantación de DAVI y sus cuidadores.

Información en la que se basa este Recado

Por interés en el tema, luego de monitoreo sistemático de repositorios de información, se identificó el estudio de Allen et al 2018 (11). Posteriormente, se realizó búsqueda de experimentos clínicos aleatorizados (ECA) en Pubmed con los términos “shared decision making“[Title/Abstract] OR “decision making, shared“[MeSH Terms] AND “Heart-Assist Devices“[Mesh] OR “Left Ventricular Assist Device“[Title/Abstract], encontrando solamente este estudio y algunos análisis posteriores (12-17).

El estudio de Allen et al 2018, es un ECA por conglomerados de cuña escalonada* realizado en 6 centros en Estados Unidos entre junio de 2015 y enero de 2017. Evaluó la implementación y efectividad de un proceso de apoyo a la decisión compartida sobre DAVI como terapia definitiva (o de “destino”, que no se considera como un tratamiento puente a recuperación o hacía un futuro trasplante) para pacientes mayores de 18 años con FC avanzada y sus cuidadores. Las herramientas experimentales para pacientes y cuidadores fueron un folleto (8 páginas) y un video (26 minutos) desarrollados por el grupo investigador; para los profesionales se realizó una capacitación (2.5 horas) en toma de decisiones. Durante el periodo control, se utilizaron en los conglomerados piezas informativas y videos desarrollados por los productores de dispositivos.

Se realizaron 4 encuestas a los pacientes y cuidadores antes y después de la intervención, al mes y a los 6 meses. Se evaluaron entre otros los conocimientos, valores (en este caso vivir más, incluso con una terapia invasiva) y preferencias. También se revisaron las historias clínicas para registrar antecedentes, desenlaces relevantes y eventos adversos.

*Es un diseño experimental que consiste en la introducción secuencial de una intervención en una población. Inicia con un periodo sin intervención seguido de una secuencia de ingreso, por asignación aleatoria, de grupos de participantes (conglomerados) a la exposición de interés. El estudio termina en el mismo momento para todos los participantes, de modo que los diferentes grupos habrán tenido periodos de intervención progresivamente menores (18).

Resultados

Se incluyeron 248 participantes (135 durante el periodo control y 113 durante el periodo de intervención). El 23.8% (n=59) estaban en cuidados intensivos al ingreso, el 24% (n=60) era mayor de 70 años, 15.7% (n=39) eran mujeres y el 25% (n=62) eran profesionales. Los resultados relacionados a la calidad de la decisión medida por el conocimiento y la concordancia de valores y elección de tratamiento, fueron:

• El conocimiento del paciente en el período de toma de decisiones cambió. En el grupo control de 59.5% al 64.9% y en el grupo de intervención del 59.1% al 70.0% (diferencia ajustada 5.5%, p=0.03).
• En cuanto a la preferencia por cantidad versus calidad de vida (medido por una escala entre 1, hacer todo lo que sea para vivir más y 10, vivir lo mejor posible el tiempo que queda) durante el periodo control pasó de 2.19 en la línea de base, a 2.37 en el primer mes y 3.12 a los seis meses y durante el periodo de intervención de 2.98 en la línea de base, a 3.33 al mes y 3.65 a los seis meses, tendiendo numéricamente a preferir la calidad de vida, sin diferencias en el cambio entre los grupos.
• La preferencia del paciente por recibir el DAVI como tratamiento fue superior en el periodo control (92.2%, n=95) comparado con el de intervención (61%, n=47), tanto al mes como a los seis meses (90.7%, n=88 vs. 69.7%, n=46).
• La concordancia entre la valoración del paciente y su elección del tratamiento al mes fue mayor en el periodo de intervención que en el de control (diferencia en el τ de Kendall, 0.28 IC95% 0.05-0.45). Sin embargo, a los seis meses la concordancia con el tratamiento recibido no cambió (diferencia en el τ de Kendall 0.01 IC95% −0.24-0.25). Este resultado pudo afectarse porque algunos pacientes no resultaron elegibles para el DAVI (11 durante el periodo control y 25 durante el de intervención).
• No se presentaron diferencias en los resultados secundarios como el conflicto en la decisión, arrepentimiento sobre la decisión, aceptación de la enfermedad, estrés, depresión y calidad de vida.

En una serie de publicaciones posteriores del mismo estudio, se han identificado los siguientes hallazgos:

• No mejoría en el conocimiento de los cuidadores ante el uso de las herramientas para toma de decisiones, con mayor concordancia entre la valoración y elección del tratamiento (12).
• En los pacientes con comorbilidades se presentó mayor conflicto de decisión al inicio, mayor estrés y lucha con la enfermedad a los 6 meses (13).
• De los 6 centros que participaron en el ensayo, 1 que había suspendido el uso de las herramientas durante el estudio, no las implementó a su práctica habitual posterior porque los procedimientos de implante del DAVI disminuyeron (14).
• La implantación del dispositivo fue mayor en pacientes con pareja (15).
• A los 6 meses de evaluación, una cuarta parte de los pacientes informaron cambios en sus valores y preferencias, con mayor probabilidad en los que presentaban depresión o menor aceptación de la enfermedad (16).
• En pacientes con bajo nivel de alfabetización en salud se evidenció mejor calidad en la decisión con las herramientas utilizadas (17).

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

Para la evaluación del estudio se utilizó el instrumento RoB 2 CRT (19). La valoración de certeza de la evidencia se redujo por riesgo de sesgo de selección, posible desviación en la intervención, pérdida de datos y evidencia indirecta (más del 80% de población blanca norteamericana).