En pacientes con dolor torácico agudo sin infarto miocárdico establecido ¿cuál es el impacto clínico del uso de angiotomografía coronaria comparado con estrategias convencionales de estratificación de enfermedad coronaria? - Fundación Cardioinfanti

En pacientes con dolor torácico agudo sin infarto miocárdico establecido ¿cuál es el impacto clínico del uso de angiotomografía coronaria comparado con estrategias convencionales de estratificación de enfermedad coronaria?

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Versión 1 - 18/11/21

En la evaluación de pacientes con dolor torácico agudo que no tienen diagnóstico establecido de infarto miocárdico, el uso de angiotomografía coronaria no muestra diferencias en eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) o tasas de revascularización miocárdica frente a otras estrategias de estratificación. En pacientes con riesgo intermedio se encontró que aumenta la frecuencia de arteriografía coronaria y la estancia hospitalaria. Dado que esta estrategia aún no se ha identificado como superior, su uso estaría condicionado a las características del paciente, la disponibilidad del recurso y la experiencia de los operadores/clínicos.    

*Eventos cardiovasculares mayores, solicitud de arteriografía coronaria, cirugía de revascularización miocárdica, hospitalización, reingresos y tiempo de estancia hospitalaria.

Calidad de la evidencia: 

Pacientes de riesgo intermedio: moderada por imprecisión.

Pacientes de  riesgo  bajo o intermedio: moderada (riesgo serio de sesgos) para la necesidad de arteriografía coronaria, baja para los demás desenlaces (riesgo serio de sesgos e imprecisión).

Otro mensaje clave:

  • El riesgo de MACE debe ser evaluado por una escala o regla de predicción clínica pronóstica vigente y validada adecuadamente.
  • En los estudios de pacientes con riesgo bajo o intermedio no hubo diferencias entre angiotomografía coronaria y las otras estrategias evaluadas en cuanto a hospitalización o reingreso a urgencias.

Es importante saber lo que no se conoce
Se desconoce el impacto clínico del uso de la angiotomografía coronaria cuando se seleccionan los candidatos a partir de reglas de predicción clínica pronósticas de más reciente validación (Ej. HEART score, “Vía HEART score”) y algoritmos rápidos de troponinas de alta sensibilidad.

Antecedentes

La enfermedad cardiovascular y, en particular la que afecta la circulación coronaria, sigue siendo un grave problema a nivel mundial por el alto impacto en la morbi-mortalidad y costos en salud (1). El dolor torácico es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de isquemia miocárdica aguda o síndrome coronario agudo (SCA). No obstante su alta frecuencia, en un servicio de urgencias solo uno de cada cinco pacientes se diagnostica con infarto miocárdico (2).

La evaluación de pacientes con dolor torácico agudo y sospecha de SCA, implica el análisis de la anamnesis, el electrocardiograma y la medición de troponinas de alta sensibilidad (3). Sin embargo, no siempre el diagnóstico es concluyente por lo que se recurre a reglas de predicción clínica (TIMI, GRACE, “HEART Score”, etc.) para establecer el riesgo de MACE a corto/mediano plazo (4).

Las guías vigentes recomiendan iniciar con estratificación coronaria invasiva (arteriografía coronaria) en los pacientes de alto riesgo. Para aquellos con riesgo intermedio se sugieren pruebas de estratificación no invasiva (prueba de esfuerzo, ecocardiograma de estrés, perfusión miocárdica, angiotomografía coronaria, etc.). En los clasificados como de bajo riesgo, se desaconseja el uso de métodos de estratificación por evidencia insuficiente (3, 5).

Entre las pruebas de estratificación no invasivas ha surgido la angiotomografía coronaria, que requiere equipos multidetectores de 64 canales o más. Este estudio anatómico tiene una alta sensibilidad (95.4%, IC95% 92.1-98.6) y valor predictivo negativo (99.6%, IC95% 99.2-100) útiles para descartar de manera confiable obstrucción coronaria (6). Sin embargo, para su uso es relevante la disponibilidad de equipos modernos, la experticia del operador y del lector de la prueba (7).

A pesar del buen desempeño de la prueba en el servicio de urgencias y la recomendación de uso en las guías vigentes (3,5,6), la evaluación del impacto clínico ha mostrado  resultados  heterogéneos  e incluso contradictorios (8). La mayoría de los trabajos realizados con angiotomografía coronaria en urgencias incluyeron pacientes seleccionados con base en las puntuaciones Diamond y Forrester, TIMI y GRACE y pruebas de troponinas convencionales, herramientas de estratificación y apoyo diagnóstico diferentes a las actuales (5,9,10, 11).

En pacientes ambulatorios con dolor torácico y enfermedad coronaria estable, los hallazgos favorecen al uso de la angiotomografía coronaria. En ese escenario se observó,  comparado con la atención estándar, una tasa de muerte más baja por enfermedad coronaria o infarto miocárdico no fatal a 5 años. Tampoco aumentó la incidencia de arteriografía coronaria o revascularización miocárdica (12).

Este Recado explora la evidencia disponible para evaluar el impacto clínico de la angiotomografía coronaria cuando se compara con estrategias convencionales de estratificación de enfermedad coronaria, en pacientes que consultan por dolor torácico agudo sin infarto miocárdico establecido.

Información en la que se basa este Recado

La búsqueda se realizó en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central, Epistemonikos, Clinical trials.gov y PROSPERO (a octubre 18 de 2021), sin restricción  por idioma.

De 1283 estudios identificados se preseleccionaron 16: 13 revisiones sistemáticas (RS) (13-25) y 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no incluidos en esas RS (26-28). Se seleccionaron la RS de Siddiqui et al. (25) y el ensayo clínico de Gray et al. (28), este último centrado en la evaluación de pacientes de riesgo intermedio. Para la evaluación de los estudios se emplearon las herramientas  AMSTAR-2 y ROB 2 para RS y ensayos clínicos respectivamente.

Ver estrategia de búsqueda.

Resultados

El ECA de Gray et al (28) (n=1748, edad promedio 62 años, 62% hombres, puntaje promedio GRACE 117) incluyó pacientes con sospecha o diagnóstico provisional de SCA y uno o más de los siguientes criterios: enfermedad coronaria previa, elevación de troponinas cardíacas o electrocardiograma alterado. El periodo de seguimiento fue de 1 año.

El estudio de Siddiqui et al. (25) incluyó 10 ECA (n=5775, edad promedio 57 años). Seis estudios incluyeron pacientes de bajo riesgo y los restantes pacientes de riesgo bajo o intermedio. Las reglas de predicción clínica empleadas fueron Diamond y Forrester (2), TIMI (5) o GRACE (1). En tres trabajos no fue especificada la escala. No se menciona el tiempo específico de seguimiento.

En ambos estudios el grupo comparador estuvo conformado por pacientes a quienes se les realizó el abordaje convencional inicial (electrocardiograma y determinación de biomarcador miocárdico) y luego una prueba de estratificación coronaria no invasiva. Los tratamientos iniciales y conductas derivadas de los estudios diagnósticos estuvieron sujetos al criterio de los clínicos.

Principales hallazgos

Pacientes con riesgo isquémico intermedio (Gray et al.):

Al comparar angiotomografía coronaria con cuidado convencional:

  • No se encontraron diferencias en:
    • Muerte por enfermedad cardíaca o infarto no fatal (HR 1.02, IC95% 0.67-1.53)
    • Muerte por causa cardiovascular o infarto no fatal (HR 1.01, IC95% 0.68-1.52)
    • Muerte por todas las causas (HR 1.03, IC95% 0.53-1.99)
    • Infarto miocárdico no fatal (HR 0.95, IC95% 0.61-1.47).
    • Diagnóstico de síndrome coronario agudo al egreso (50.2 vs.9%).
    • Revascularización coronaria (HR 1.03, IC95% 0.87-1.21; percutánea HR 1.08, IC95% 0.9-1.28; quirúrgica HR 0.91, IC95% 0.62-1.33).
    • Readmisiones por sospecha de SCA o dolor torácico recurrente (HR 1.06, IC 95% 0.83 a 1.34).
  • Se encontró una tendencia numérica a mayor probabilidad de muerte por enfermedad coronaria (HR 1.78, IC95% 0.66-4.82) y muerte por causa cardiovascular (HR 1.39, IC95% 0.37 a 3.42).
  • Menor probabilidad de requerir arteriografía coronaria invasiva (HR 0.81, IC95% 0.72-0.92).
  • Aumento de la estancia hospitalaria: 2.2 días (RIQ 1.1-4.1) comparado con 2.0 días (1.0-3.8) con el cuidado convencional (estimador de Hodges-Lehmann) 0.21 días (IC95% 0.05-0.40).

Pacientes con riesgo isquémico bajo o intermedio (Siddiqui et al.):

Al comparar angiotomografía coronaria con cuidado convencional se encontró:

  • Tendencia numérica hacia una menor probabilidad de:
    • Muerte por todas las causas (RR 0.75, IC95% 0.76-1.89)
    • Nuevo infarto miocárdico (RR 0.88, IC95% 0.54-1.44)
    • Nuevas visitas a urgencias/hospitalización (RR 0.86, IC95% 0.72-1.04)
  • Aumento de la realización de arteriografía coronaria (RR 1.35, IC95% 1.13-1.62) e identificación de casos verdaderos positivos (lesiones obstructivas) en el estudio (RR 3.2, IC95% 1.83-5.6).
  • Tendencia a la disminución en el uso de pruebas diagnósticas adicionales durante el seguimiento (RR 0.21, IC95% 0.04-1.11).

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

El experimento de Gray et al (28) fue calificado como de bajo riesgo de sesgos. Respecto a la RS de Siddiqui et al. (25) se concluye una confianza moderada en sus resultados toda vez que se identificaron debilidades no críticas.

Tablas 1 y 2. GRADE

Referencias

  1. Antecedentes La enfermedad cardiovascular y, en particular la que afecta la circulación coronaria, sigue siendo un grave problema a nivel mundial por el alto impacto en la morbi-mortalidad y costos en salud (1). El dolor torácico es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de isquemia miocárdica aguda o síndrome coronario agudo (SCA). No obstante su alta frecuencia, en un servicio de urgencias solo uno de cada cinco pacientes se diagnostica con infarto miocárdico (2). La evaluación de pacientes con dolor torácico agudo y sospecha de SCA, implica el análisis de la anamnesis, el electrocardiograma y la medición de troponinas de alta sensibilidad (3). Sin embargo, no siempre el diagnóstico es concluyente por lo que se recurre a reglas de predicción clínica (TIMI, GRACE, “HEART Score”, etc.) para establecer el riesgo de MACE a corto/mediano plazo (4). Las guías vigentes recomiendan iniciar con estratificación coronaria invasiva (arteriografía coronaria) en los pacientes de alto riesgo. Para aquellos con riesgo intermedio se sugieren pruebas de estratificación no invasiva (prueba de esfuerzo, ecocardiograma de estrés, perfusión miocárdica, angiotomografía coronaria, etc.). En los clasificados como de bajo riesgo, se desaconseja el uso de métodos de estratificación por evidencia insuficiente (3, 5). Entre las pruebas de estratificación no invasivas ha surgido la angiotomografía coronaria, que requiere equipos multidetectores de 64 canales o más. Este estudio anatómico tiene una alta sensibilidad (95.4%, IC95% 92.1-98.6) y valor predictivo negativo (99.6%, IC95% 99.2-100) útiles para descartar de manera confiable obstrucción coronaria (6). Sin embargo, para su uso es relevante la disponibilidad de equipos modernos, la experticia del operador y del lector de la prueba (7). A pesar del buen desempeño de la prueba en el servicio de urgencias y la recomendación de uso en las guías vigentes (3,5,6), la evaluación del impacto clínico ha mostrado  resultados  heterogéneos  e incluso contradictorios (8). La mayoría de los trabajos realizados con angiotomografía coronaria en urgencias incluyeron pacientes seleccionados con base en las puntuaciones Diamond y Forrester, TIMI y GRACE y pruebas de troponinas convencionales, herramientas de estratificación y apoyo diagnóstico diferentes a las actuales (5,9,10, 11). En pacientes ambulatorios con dolor torácico y enfermedad coronaria estable, los hallazgos favorecen al uso de la angiotomografía coronaria. En ese escenario se observó,  comparado con la atención estándar, una tasa de muerte más baja por enfermedad coronaria o infarto miocárdico no fatal a 5 años. Tampoco aumentó la incidencia de arteriografía coronaria o revascularización miocárdica (12). Este Recado explora la evidencia disponible para evaluar el impacto clínico de la angiotomografía coronaria cuando se compara con estrategias convencionales de estratificación de enfermedad coronaria, en pacientes que consultan por dolor torácico agudo sin infarto miocárdico establecido. Información en la que se basa este Recado La búsqueda se realizó en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central, Epistemonikos, Clinical trials.gov y PROSPERO (a octubre 18 de 2021), sin restricción  por idioma.  De 1283 estudios identificados se preseleccionaron 16: 13 revisiones sistemáticas (RS) (13-25) y 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no incluidos en esas RS (26-28). Se seleccionaron la RS de Siddiqui et al. (25) y el ensayo clínico de Gray et al. (28), este último centrado en la evaluación de pacientes de riesgo intermedio. Para la evaluación de los estudios se emplearon las herramientas  AMSTAR-2 y ROB 2 para RS y ensayos clínicos respectivamente. Ver estrategia de búsqueda. Resultados El ECA de Gray et al (28) (n=1748, edad promedio 62 años, 62% hombres, puntaje promedio GRACE 117) incluyó pacientes con sospecha o diagnóstico provisional de SCA y uno o más de los siguientes criterios: enfermedad coronaria previa, elevación de troponinas cardíacas o electrocardiograma alterado. El periodo de seguimiento fue de 1 año. El estudio de Siddiqui et al. (25) incluyó 10 ECA (n=5775, edad promedio 57 años). Seis estudios incluyeron pacientes de bajo riesgo y los restantes pacientes de riesgo bajo o intermedio. Las reglas de predicción clínica empleadas fueron Diamond y Forrester (2), TIMI (5) o GRACE (1). En tres trabajos no fue especificada la escala. No se menciona el tiempo específico de seguimiento. En ambos estudios el grupo comparador estuvo conformado por pacientes a quienes se les realizó el abordaje convencional inicial (electrocardiograma y determinación de biomarcador miocárdico) y luego una prueba de estratificación coronaria no invasiva. Los tratamientos iniciales y conductas derivadas de los estudios diagnósticos estuvieron sujetos al criterio de los clínicos. Principales hallazgos Pacientes con riesgo isquémico intermedio (Gray et al.): Al comparar angiotomografía coronaria con cuidado convencional: No se encontraron diferencias en: Muerte por enfermedad cardíaca o infarto no fatal (HR 1.02, IC95% 0.67-1.53) Muerte por causa cardiovascular o infarto no fatal (HR 1.01, IC95% 0.68-1.52) Muerte por todas las causas (HR 1.03, IC95% 0.53-1.99) Infarto miocárdico no fatal (HR 0.95, IC95% 0.61-1.47). Diagnóstico de síndrome coronario agudo al egreso (50.2 vs.9%). Revascularización coronaria (HR 1.03, IC95% 0.87-1.21; percutánea HR 1.08, IC95% 0.9-1.28; quirúrgica HR 0.91, IC95% 0.62-1.33). Readmisiones por sospecha de SCA o dolor torácico recurrente (HR 1.06, IC 95% 0.83 a 1.34). Se encontró una tendencia numérica a mayor probabilidad de muerte por enfermedad coronaria (HR 1.78, IC95% 0.66-4.82) y muerte por causa cardiovascular (HR 1.39, IC95% 0.37 a 3.42). Menor probabilidad de requerir arteriografía coronaria invasiva (HR 0.81, IC95% 0.72-0.92). Aumento de la estancia hospitalaria: 2.2 días (RIQ 1.1-4.1) comparado con 2.0 días (1.0-3.8) con el cuidado convencional (estimador de Hodges-Lehmann) 0.21 días (IC95% 0.05-0.40). Pacientes con riesgo isquémico bajo o intermedio (Siddiqui et al.):  Al comparar angiotomografía coronaria con cuidado convencional se encontró: Tendencia numérica hacia una menor probabilidad de: Muerte por todas las causas (RR 0.75, IC95% 0.76-1.89) Nuevo infarto miocárdico (RR 0.88, IC95% 0.54-1.44) Nuevas visitas a urgencias/hospitalización (RR 0.86, IC95% 0.72-1.04) Aumento de la realización de arteriografía coronaria (RR 1.35, IC95% 1.13-1.62) e identificación de casos verdaderos positivos (lesiones obstructivas) en el estudio (RR 3.2, IC95% 1.83-5.6). Tendencia a la disminución en el uso de pruebas diagnósticas adicionales durante el seguimiento (RR 0.21, IC95% 0.04-1.11). Información sobre la evidencia que soporta este Recado El experimento de Gray et al (28) fue calificado como de bajo riesgo de sesgos. Respecto a la RS de Siddiqui et al. (25) se concluye una confianza moderada en sus resultados toda vez que se identificaron debilidades no críticas. Tablas 1 y 2. GRADE Referencias World Health Organization (2020). The Top 10 Causes of Death. Geneva, Switzerland: World Health Organization. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death

  2. Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J. The health care burden of acute chest pain. 2005 Feb;91(2):229-30. doi: 10.1136/hrt.2003.027599.

  3. Collet J.-P., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L., Dendale P., Dorobantu M., Edvardsen T., Folliguet T., et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Heart J. 2020:1–79. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575

  4. Ke J, Chen Y, Wang X, Wu Z, Chen F. Indirect comparison of TIMI, HEART and GRACE for predicting major cardiovascular events in patients admitted to the emergency department with acute chest pain: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021 Aug 18;11(8):e048356. doi: 10.1136/bmjopen-2020-048356

  5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, Blankstein R, Boyd J, Bullock-Palmer RP, Conejo T, Diercks DB, Gentile F, Greenwood JP, Hess EP, Hollenberg SM, Jaber WA, Jneid H, Joglar JA, Morrow DA, O'Connor RE, Ross MA, Shaw LJ. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. 2021 Oct 28:CIR0000000000001029. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029

  6. Romero J, Husain SA, Holmes AA, Kelesidis I, Chavez P, Mojadidi MK, Levsky JM, Wever-Pinzon O, Taub C, Makani H, Travin MI, Piña IL, Garcia MJ. Non-invasive assessment of low risk acute chest pain in the emergency department: A comparative meta-analysis of prospective studies. Int J Cardiol. 2015;187:565-80. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.01.032.

  7. Kargoli F, Levsky J, Bulcha N, Mustehsan MH, Brown-Manhertz D, Furlani A, Polanco D, Mizrachi S, Makkiya M, Golive A, Haramati L, Taub C, Garcia MJ. Comparison Between Anatomical and Functional Imaging Modalities for Evaluation of Chest Pain in the Emergency Department. Am J Cardiol. 2020 Jun 15;125(12):1809-1814. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.03.024

  8. Lee NJ, Litt H. Cardiac CT in the Emergency Department: Contrasting Evidence from Registries and Randomized Controlled Trials. Curr Cardiol Rep. 2018 Mar 8;20(4):24. doi: 10.1007/s11886-018-0965-z

  9. Laureano-Phillips J, Robinson RD, Aryal S, Blair S, Wilson D, Boyd K, Schrader CD, Zenarosa NR, Wang H. HEART Score Risk Stratification of Low-Risk Chest Pain Patients in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2019 Aug;74(2):187-203. doi: 10.1016/j.annemergmed

  10. High-sensitivity troponin tests for the early rule out of NSTEMI. National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2020 Aug 26. (NICE Guideline, dg 40.) Available from: nice.org.uk/guidance/dg40.

  11. Stepinska J, Lettino M, Ahrens I, Bueno H, Garcia-Castrillo L, Khoury A, Lancellotti P, Mueller C, Muenzel T, Oleksiak A, Petrino R, Guimenez MR, Zahger D, Vrints CJ, Halvorsen S, de Maria E, Lip GY, Rossini R, Claeys M, Huber K. Diagnosis and risk stratification of chest pain patients in the emergency department: focus on acute coronary syndromes. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Feb;9(1):76-89. doi: 10.1177/2048872619885346

  12. SCOT-HEART Investigators, Newby DE, Adamson PD, Berry C, Boon NA, Dweck MR, Flather M, Forbes J, Hunter A, Lewis S, MacLean S, Mills NL, Norrie J, Roditi G, Shah ASV, Timmis AD, van Beek EJR, Williams MC. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2018 Sep 6;379(10):924-933. doi: 10.1056/NEJMoa1805971

  13. D'Ascenzo F, Cerrato E, Biondi-Zoccai G, Omedè P, Sciuto F, Presutti DG, Quadri G, Raff GL, Goldstein JA, Litt H, Frati G, Reed MJ, Moretti C, Gaita F. Coronary computed tomographic angiography for detection of coronary artery disease in patients presenting to the emergency department with chest pain: a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Aug;14(8):782-9. doi: 10.1093/ehjci/jes287

  14. Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, Villines TC, Petrillo S, Di Carli MF, Blankstein R. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the emergency department: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 26;61(8):880-92. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.061.

  15. El-Hayek G, Benjo A, Uretsky S, Al-Mallah M, Cohen R, Bamira D, Chavez P, Nascimento F, Santana O, Patel R, Cavalcante JL. Meta-analysis of coronary computed tomography angiography versus standard of care strategy for the evaluation of low risk chest pain: ¿are randomized controlled trials and cohort studies showing the same evidence? Int J Cardiol. 2014 Nov 15;177(1):238-45. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.09.012

  16. Romero J, Husain SA, Holmes AA, Kelesidis I, Chavez P, Mojadidi MK, Levsky JM, Wever-Pinzon O, Taub C, Makani H, Travin MI, Piña IL, Garcia MJ. Non-invasive assessment of low-risk acute chest pain in the emergency department: A comparative meta-analysis of prospective studies. Int J Cardiol. 2015; 187:565-80. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.01.032

  17. Bittencourt MS, Hulten EA, Murthy VL, Cheezum M, Rochitte CE, Di Carli MF, Blankstein R. Clinical Outcomes After Evaluation of Stable Chest Pain by Coronary Computed Tomographic Angiography Versus Usual Care: A Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2016 Apr;9(4):e004419. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.115.004419

  18. Hwang IC, Choi SJ, Choi JE, Ko EB, Suh JK, Choi I, Kang HJ, Kim YJ, Kim JY. Comparison of mid- to long-term clinical outcomes between anatomical testing and usual care in patients with suspected coronary artery disease: A meta-analysis of randomized trials. Clin Cardiol. 2017 Nov;40(11):1129-1138. doi: 10.1002/clc.22799.

  19. Chen Y, Fan Y, Yin Z, Zhang H, Zhang Y, Han Z, Wang C. Coronary computed tomographic angiography for patients with low-to-intermediate risk chest pain: A systematic review and meta-analysis. 2017 Jan 10;8(2):2096-2103. doi: 10.18632/oncotarget.13782.

  20. Foy AJ, Dhruva SS, Peterson B, Mandrola JM, Morgan DJ, Redberg RF. Coronary Computed Tomography Angiography vs Functional Stress Testing for Patients With Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017 Nov 1;177(11):1623-1631. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.4772

  21. Danad I, Szymonifka J, Twisk JWR, Norgaard BL, Zarins CK, Knaapen P, Min JK. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose ischaemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional flow reserve as a reference standard: a meta-analysis. Eur Heart J. 2017 Apr 1;38(13):991-998. doi: 10.1093/eurheartj/ehw095.

  22. Gongora CA, Bavishi C, Uretsky S, Argulian E. Acute chest pain evaluation using coronary computed tomography angiography compared with standard of care: a meta-analysis of randomised clinical trials. 2018 Feb;104(3):215-221. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311647.

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  24. Siontis GC, Mavridis D, Greenwood JP, Coles B, Nikolakopoulou A, Jüni P, Salanti G, Windecker S. Outcomes of non-invasive diagnostic modalities for the detection of coronary artery disease: network meta-analysis of diagnostic randomised controlled trials. 2018 Feb 21;360:k504. doi: 10.1136/bmj.k504. PMID: 29467161;

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  27. Schaffer JT, Hess EP, Hollander JE, Kline JA, Torres CA, Diercks DB, Jones R, Owen KP, Meisel ZF, Demers M, Leblanc A, Inselman J, Herrin J, Montori VM, Shah ND. Impact of a Shared Decision Making Intervention on Health Care Utilization: A Secondary Analysis of the Chest Pain Choice Multicenter Randomized Trial. Acad Emerg Med. 2018 Mar;25(3):293-300. doi: 10.1111/acem.13355

  28. Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, Goodacre S, Oatey K, O'Brien R, Storey RF, Curzen N, Keating L, Kardos A, Felmeden D, Lee RJ, Thokala P, Lewis SC, Newby DE; RAPID-CTCA Investigators. Early computed tomography coronary angiography in patients with suspected acute coronary syndrome: randomised controlled trial. BMJ. 2021 Sep 29;374:n2106. doi: 10.1136/bmj.n2106.