En adultos con infarto agudo de miocardio y fracción de eyección preservada llevados a estratificación coronaria invasiva temprana ¿cuál es la eficacia y seguridad de los beta bloqueadores en la prevención de eventos cardiovasculares a largo plazo?

En adultos con infarto agudo de miocardio (con o sin elevación del segmento ST), fracción de eyección preservada (≥50%) y estratificación coronaria invasiva temprana, el tratamiento a largo plazo con betabloqueadores no reduce el riesgo de muerte por cualquier causa o de origen cardiovascular, ni de nuevos infartos de miocardio en comparación con la ausencia de este tratamiento. Por tanto, se sugiere evitar el uso rutinario y prolongado de betabloqueadores en estos pacientes con manejo contemporáneo de reperfusión, salvo en casos seleccionados.

Otros mensajes claves

• No se observaron beneficios de los betabloqueadores en la incidencia de fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca.
• Los desenlaces de seguridad como hospitalización por bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, hipotensión, síncope y necesidad de marcapasos, fueron similares entre los grupos con y sin betabloqueadores.​

Es importante saber lo que no se conoce:

• Se desconoce el efecto de los betabloqueadores en pacientes con infarto y fracción de eyección preservada, no candidatos a reperfusión percutánea o quirúrgica.
• Se desconoce el efecto de los betabloqueadores a dosis más altas (como en estudios previos) o tratamiento por más de 3.5 años​.

Antecedentes

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte cardiovascular, con 9.44 millones de muertes en 2021 y más de 185 millones de años de vida perdidos (1). Entre 2011 y 2019 se identificaron 288,169 muertes por infarto agudo de miocardio (IAM) en población colombiana, estimándose 1,116,284 DALY’s (años de vida ajustados por discapacidad, por sus siglas en inglés) por IAM, de los cuales, el 78.8 % correspondieron a años de vida perdidos, y el 21.2% a años de vida con discapacidad (2).

Actualmente, el tratamiento estándar del IAM incluye la intervención coronaria percutánea (ICP), que reduce la mortalidad hospitalaria a menos del 5% en la mayoría de los países desarrollados, comparado con 15-20% observado antes de su implementación generalizada (3). El tratamiento farmacológico complementario incluye antitrombóticos, estatinas, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y betabloqueadores.

La guía de síndrome coronario agudo de la Sociedad Europea de Cardiología (2023) recomienda el uso de betabloqueadores como parte del bloqueo neuro-humoral en pacientes con disfunción ventricular izquierda postinfarto para reducir la incidencia de arritmias ventriculares y falla cardíaca (4). Sin embargo, en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (≥50%), la evidencia sobre la efectividad de los betabloqueadores a largo plazo es aún debatida (5).

En el caso del IAM con elevación del ST (IAMCEST), el experimento de Watanabe et al. (6) evaluó el efecto a largo plazo del carvedilol en 801 pacientes con FEVI preservada. Tras un seguimiento de 3.9 años, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad ni en eventos cardiovasculares entre el grupo tratado con carvedilol (6.8%) y el grupo sin betabloqueadores (7.9%), cuestionando su beneficio en esta población.

En 2021, un metaanálisis de cinco estudios observacionales (n=12,577) encontró una reducción de la mortalidad en pacientes con IAMCEST y FEVI preservada tratados con betabloqueadores a largo plazo (OR 0.64, IC95% 0.48-0.87). Sin embargo, el análisis no mostró reducción en los eventos cardiovasculares mayores (OR 0.87, IC95% 0.70-1.08), sugiriendo que los beneficios podrían ser limitados en términos de prevención de eventos adversos significativos en este grupo (7).

En el contexto de IAM sin elevación del ST (IAMSEST), un estudio observacional demostró, que el uso temprano de betabloqueadores orales en pacientes con FEVI preservada se asocia con mayor supervivencia a largo plazo (13.28 años con betabloqueadores vs. 11.75 años sin betabloqueadores, p=0.027). Aunque esta diferencia fue estadísticamente significativa, el efecto observado fue menor comparado con los pacientes con FEVI reducida, sugiriendo que el beneficio de los betabloqueadores en aquellos con FEVI preservada podría ser limitado (8).

En general, la evidencia previa sobre el uso de betabloqueadores en pacientes con IAM y FEVI preservada en la era de la ICP es contradictoria. Por lo tanto, este Recado explora evidencia experimental reciente sobre la eficacia y seguridad de los betabloqueadores en este contexto.

Información en la que se basa este Recado

La estrategia de búsqueda incluyó los términos “beta-blockers”, “myocardial infarction” y “acute coronary syndromes”, en las bases de datos Medline/Pubmed y Cochrane.  Se incluyeron referencias cruzadas y búsquedas adicionales en Consensus (9) y Elicit AI (10). De los 318 estudios recuperados, seis se consideraron relevantes (5-8, 11, 12), entre los cuales se seleccionó el estudio REDUCE-AMI de Yndigegn et al. (12) por su diseño experimental, número de participantes y vigencia.

Este estudio fue un ensayo clínico multicéntrico, abierto, de superioridad, que evalúo el uso de betabloqueadores a largo plazo en 5,020 pacientes con IAM y FEVI preservada (≥50%), seguidos por una mediana de 3.5 años.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en razón 1:1 a recibir tratamiento a largo plazo con betabloqueadores (al menos 100 mg al día de metoprolol o 5 mg al día de bisoprolol) o a no recibirlo. El desenlace primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa o nuevo IAM. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad por cualquier causa, muerte de causa cardiovascular, IAM recurrente y hospitalización por fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca. Como desenlaces de seguridad evaluaron hospitalización por bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, hipotensión, síncope, necesidad de marcapasos​, entre otros.

Resultados

La población del estudio tuvo una media de edad de 65 años y 22.5% eran mujeres. Los antecedentes más relevantes fueron hipertensión arterial (46.2%), diabetes mellitus (14%) y cardiopatía isquémica (7.1%). El principal síntoma al momento de la consulta fue dolor torácico y 35.2% de los pacientes se presentaron con IAMCEST. La estrategia de reperfusión fue ICP en 95.5% de los casos, mientras que a 3.9% se les realizó cirugía de revascularización miocárdica.

En la tabla 1 se muestran los principales resultados. El desenlace primario compuesto se presentó en 7.9% de los pacientes del grupo con betabloqueadores y 8.3% del grupo sin betabloqueadores (HR=0.96, IC95% 0.79-1.16, p=0.64). Los resultados secundarios, como muerte por cualquier causa, muerte de causa cardiovascular, infarto recurrente, hospitalización por fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca, no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. Los resultados del análisis por subgrupos (por ejemplo, IAMCEST vs. IAMSEST) sugieren efectos de tratamiento similares con respecto al desenlace primario.

Tabla 1. Eficacia de los betabloqueadores a largo plazo en pacientes con infarto agudo del miocardio y fracción de eyección preservada

HR: Hazard ratio, IC: Intervalo de confianza

Con relación a la incidencia de efectos adversos (Tabla 2), incluyendo bradicardia y accidentes cerebrovasculares, los resultados fueron similares en ambos grupos.

Tabla 2. Seguridad de los betabloqueadores a largo plazo en pacientes con infarto agudo de miocardio y fracción de eyección preservada

* Mediana de sobrevida restringida libre del evento en días
AV: auriculo ventricular, HR: Hazard ratio, IC: Intervalo de confianza

Nota: Solo se evaluaron los desenlaces de seguridad asociados con la hospitalización.

Información sobre la evidencia que soporta este recado

Al aplicar la herramienta de evaluación crítica RoB2 de Cochrane (13) se concluyó riesgo serio de sesgos (desempeño, información, 14% crossover) (Anexo 1).  La certeza en la evidencia establecida con la metodología GRADE (14) fue considerada baja por riesgo de sesgos e imprecisión (Anexo 2).

Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento | Correspondencia: udstransferencia@lacardio.org
Rodríguez, J*; Jose D. Cruz-Cuevas**; Balcázar M**; Juan Camilo Caro+
(*)Desarrollo, (**)Edición, (+)Diseminación

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