¿Cuál es el impacto clínico del tratamiento intensivo de la hipertensión arterial en adultos mayores?

Calidad de la evidencia: alta (moderada para algunos desenlaces individuales por imprecisión).

 Otro mensaje clave:

• Aunque el experimento fue realizado en población china, los hallazgos son consistentes y complementarios con los resultados de estudios previos en otras partes del mundo.

Es importante saber lo que no se conoce
Se desconoce el impacto clínico del tratamiento intensivo en pacientes mayores de 80 años.

Antecedentes

La hipertensión arterial (HTA) es una condición de relevancia creciente a nivel global para los servicios de salud (de 650 a 1280 millones de pacientes en los últimos 30 años) dada su fuerte asociación con la morbi-mortalidad cardiovascular (1,2).

Dentro de la población con HTA, los adultos mayores representan el subgrupo de mayor preocupación. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EE.UU. en 2015, 70% de los adultos mayores de 65 años tiene diagnóstico de HTA. Se espera que esta cifra siga aumentando (incremento proyectado del 20% para el 2050) en la medida que envejezca la población. La encuesta también revela que solo la mitad de los pacientes con HTA ≥80 años tiene control adecuado de sus cifras. (3).

En América Latina y el Caribe, el 20-35% de la población adulta tiene HTA. Un estudio en Argentina, Chile, Colombia y Brasil mostró que 57.1% de los pacientes sabía de su condición y 18.8% de estos tenía un adecuado control (4). Según el Estudio Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento (Colombia, 2015) en población mayor de 60 años, las cifras de prevalencia, conocimiento del diagnóstico y uso de tratamiento antihipertensivo, fueron 57.7% (IC95%: 55.2-60.2), 93.9% y 98% de ellos, respectivamente (5).

Por otro lado, es frecuente que los adultos mayores sean excluidos de los ensayos clínicos por diversas razones: fragilidad, mayor riesgo de caídas, alteración de la función renal, mala adaptación hemodinámica/autonómica, deterioro cognitivo y polifarmacia (6-8). Son consecuencia de ello la variabilidad y los vacíos en las guías de práctica clínica respecto a las metas de tratamiento (9-12).

En 2015 fue publicado el estudio SPRINT, un ensayo clínico multicéntrico con 9361 participantes con edad promedio de 68 años, de alto riesgo cardiovascular sin diabetes. El estudio mostró superioridad del control intensivo sobre el convencional (metas de PAS <120 vs. <140 mmHg; HR=0.75, IC95% 0.64–0.89) en relación con la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés). Sin embargo, surgieron preocupaciones sobre los efectos adversos probables o definitivamente relacionados con el tratamiento intensivo (HR=1.88) (13).

Un subestudio preespecificado de este experimento en ≥75 años (SPRINT SENIOR) (14), con 2636 pacientes (edad promedio de 79.9 años, 37.9% mujeres) encontró hallazgos similares con la terapia intensiva tanto para MACE (2.6 vs. 3.8%; HR=0.66, IC95% 0.51-0.85) como para muerte por todas las causas (5.5 vs. 8.1; HR=0.67, IC95% 0.49-0.91).

Aunque la tasa global de eventos adversos fue similar entre los grupos experimentales (HR=0.99, IC95% 0.89-1.11), se observó una mayor tendencia en el grupo de terapia intensiva: hipotensión (2.4 vs. 1.4%), síncope (3 vs. 2.4%), anormalidades electrolíticas (4.0 vs. 2.7%), lesión renal aguda (5.5 vs. 4.0%) y caídas (4.9 vs. 5.5%).

Múltiples revisiones sistemáticas que incluyeron el estudio SPRINT ratificaron los beneficios de la terapia intensiva (15-17). Por ejemplo, Rahimi et al. (17) encontraron en su análisis por grupos etarios que el control intensivo (meta de PA <120/70) redujo el riesgo de MACE (por descenso de 5 mmHg en la PAS) en los grupos de 67-74 años (HR=0.91, IC95% 0.88-0.95) y 75-84 años (HR=0.91, IC95% 0.87-0.96). Los resultados fueron similares para la disminución de 3 mmHg en la PAD. Por el contrario, en mayores 85 años no hubo impacto del tratamiento intensivo (HR=0.99, IC95% 0.87-1.12).

Dado que no hay consenso sobre las metas de PAS en adultos mayores de 60 a 80 años, este Recado reseña el estudio STEP (18), ensayo clínico aleatorizado (ECA) de publicación reciente que evaluó esta pauta de tratamiento en esta población.

Información en la que se basa este Recado

El estudio STEP es un ECA con enmascaramiento para la adjudicación de desenlaces y análisis de los datos, realizado en China (n=9624; media de edad de 66 años; 65% con alto riesgo cardiovascular por puntuación Framingham) que comparó metas de control de PAS intensivas frente a las convencionales (110-130  vs. 130-150 mmHg) con seguimiento trimestral hasta 48 meses.

Los participantes recibieron tratamiento con olmesartan, amlodipino e hidroclorotiazida, titulados a criterio del clínico, basados en los registros de PA en consultorio o en casa (monitor electrónico Omron Healthcare).

El desenlace primario fue la combinación de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico), síndrome coronario agudo (infarto miocárdico y hospitalización por angina inestable), falla cardíaca aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte por causa cardiovascular.

Se realizaron análisis de subgrupos preespecificados según la edad (<70 años vs ≥70 años), sexo, PAS al inicio (distribución en tercios), antecedentes de diabetes mellitus al inicio del estudio, riesgo cardiovascular de Framingham a 10 años (<15% riesgo bajo o moderado vs ≥15% alto riesgo.

Los desenlaces secundarios preespecificados corresponden a los componentes individuales del desenlace primario; muerte por cualquier causa; un compuesto de eventos cardiovasculares mayores (sin incluir ataque cerebrovascular), y desenlaces renales. Los resultados clínicos de seguridad incluyeron eventos adversos (hipotensión y mareos) y eventos adversos graves (síncope y fractura).

Resultados

Luego del cuarto análisis interino (por intención a tratar) se registraron 343 eventos del resultado primario con un número considerablemente más bajo en el grupo de terapia intensiva. Dado que el resultado fue similar en el análisis interino previo, el comité de monitoreo recomendó suspender el estudio, por claro beneficio en el grupo de intervención. La mediana de seguimiento fue de 3.34 años, 7 meses menos que lo planteado en el protocolo.

Desenlace primario

• Desenlace compuesto: 3.5 vs. 4.6%; HR=0.74 (IC95% 0.60-0.92).

Con el tratamiento intensivo se tienen 12 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT= 90 (NNT=número necesario para tratar).

La tendencia favorable con la terapia intensiva fue consistente en la mayoría de subgrupos. No obstante, no hubo diferencia estadística en pacientes entre los 70 y 80 años, mujeres, participantes con PAS al inicio ≤138 mmHg o entre 139-151 mmHg, diabéticos, puntuación de Framingham <15% y usuarios de la aplicación para el manejo de la HTA.

Desenlaces secundarios

• Eventos cardiovasculares mayores (compuesto de los componentes del desenlace primario excluyendo ataque cerebrovascular): HR=0.72 (IC95% 0.56-0.93)

Con el tratamiento intensivo se tienen 9 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT= 125.

•  Ataque cerebrovascular: HR=0.67 (IC95% 0.47-0.97)

Con el tratamiento intensivo se tienen 5 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT= 166

•  Síndrome coronario agudo: HR=0.67 (IC95% 0.47-0.94)

Con el tratamiento intensivo se tienen 6 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT=166

• Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada: HR=0.27 (IC95% 0.08-0.98)

Con el tratamiento intensivo se tienen 2 eventos menos por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NNT=500

No hubo diferencias significativas para los resultados: muerte por cualquier causa, muerte por causas cardiovasculares, revascularización coronaria, fibrilación auricular y desenlaces renales

(Ver Tabla 1 GRADE)

Eventos adversos: (Ver Tabla 1 GRADE )

• Hipotensión (PAS <110 mmHg o PAD <50 mmHg) RR=1.31 (IC95% 1.02-1.68)

Con el tratamiento intensivo se tienen 8 eventos más por cada 1000 pacientes en esa modalidad, NND=125 (NND=Número necesario para hacer daño)

• Mareo: RR= 0.92 (IC95% 0.61-1.39)

Eventos adversos mayores

• Síncope: RR=3.02 (IC95% 0.61-14.97)
• Fractura: RR=0.79 (IC95% 0.40-1.56)

Para efectos de análisis de consistencia clínica con el estudio SPRINT la tabla 2 compara los resultados de estos dos estudios.

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

La evaluación del estudio con la herramienta Cochrane (ROB-2) permite concluir bajo riesgo de sesgos. Aunque no hubo enmascaramiento para participantes ni clínicos, no se penalizó este criterio pues los desenlaces son de relevancia clínica y medición confiable. Tampoco se reduce la certeza en la evidencia por suspensión temprana del estudio, dada la consistencia en la señal del efecto en el tercer y cuarto análisis interino. También se destaca la consistencia de los resultados para el desenlace primario con el estudio SPRINT. De combinarse estos datos se obtendría un estimado preciso del efecto en su interpretación clínica. Sin embargo, no resulta adecuado realizar un metaanálisis basado en los reportes disponibles, dado que los elementos del desenlace compuesto difieren ligeramente entre los dos estudios.

La certeza global en la evidencia es moderada por imprecisión. Ver Tabla 1 GRADE.