¿Cuál es el efecto de la duración del sueño en la salud cardiovascular de los adultos?

Un periodo de sueño inferior a 7 horas diarias afecta la salud cardiovascular por aumentar el riesgo de enfermedad coronaria e infarto de miocardio. Por tanto, se recomienda incluir la evaluación de la duración del sueño dentro de la revisión de salud cardiovascular (idealmente en el contexto de los “8 esenciales” de la Asociación Americana del Corazón) e indicar a los pacientes las medidas que favorecen mantener una duración del sueño alrededor de las 7 horas.

Certeza global en la evidencia: Baja por riesgo de sesgos e imprecisión.

Otros mensajes:

• En personas con privación del sueño, acercarse al número de horas recomendado, podría reducir la incidencia de enfermedad coronaria e infarto miocárdico.
• La evidencia disponible no permite establecer la relación entre la duración del sueño y la incidencia de ACV (por inconsistencia entre los resultados de los estudios observacionales y los Estudios de Aleatorización Mendeliana [EAM])

Es importante saber lo que no se conoce:
No se ha confirmado el efecto de una duración prolongada del sueño sobre la salud cardiovascular a partir de EAM.

Antecedentes

Los eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) de origen aterosclerótico representan la principal causa de muerte a nivel mundial (1). En Colombia las muertes secundarias a MACE son el 29.5% (3). Para estos MACE existen factores de riesgo modificables y no modificables (4) que han sido integrados en ecuaciones de medición del riesgo de eventos a 10 años (5) y permiten clasificar e informar a los pacientes (en el escenario de prevención primaria) sobre la necesidad de implementar cambios en su estilo de vida o iniciar ASA o estatinas (6).

A pesar de que las escalas de predicción clínica ofrecen una ventaja sobre la estimación del riesgo cardiovascular con respecto al juicio clínico y son usadas ampliamente, existen limitaciones en su aplicación (potencialmente redundantes, pobre validación externa e incertidumbre sobre el impacto de su uso en los desenlaces de pacientes). Uno de los problemas es la ponderación de la edad en estos modelos, que fueron derivados de poblaciones más jóvenes (hombres <45 años y mujeres <65 años). En este sentido, el riesgo podría subestimarse en adultos jóvenes con elevaciones modestas en otros factores de riesgo y sobrestimarse en pacientes mayores con niveles adecuados (7,8,9).

En la actualidad, la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) a través del constructo “Los 8 Esenciales de la Salud” (del inglés “Life’s Essential 8”) (10), promueve la medición de la salud, en oposición a la predicción del riesgo, lo que facilita la comunicación y la respuesta a una calificación negativa. Los componentes de la puntuación son: tabaquismo, presión arterial, niveles de colesterol y glucosa, nivel de actividad física, peso corporal, ingesta de frutas y vegetales y duración del sueño.

Este último fue agregado recientemente como factor adicional a la medición de salud cardiovascular puesto que se cuenta con evidencia observacional (11) que señala los efectos fisiopatológicos de su privación – dormir menos de 7 horas/noche- (activación simpática, disfunción endocrina, incremento de mediadores inflamatorios y disfunción endotelial) (12) y su asociación con eventos cardiovasculares y muerte (13). Cada ítem tiene un puntaje entre 0 y 100, que permite generar una puntuación integral de salud cardiovascular con su respectiva categoría de riesgo (10).

Por la inclusión del sueño dentro del constructo de salud cardiovascular ideal, el objetivo de este Recado fue explorar la evidencia que sustenta la relación entre duración del sueño y diferentes desenlaces cardiovasculares.

Información en la que se basa este Recado

La búsqueda de literatura exploró las bases de datos Medline, Embase y Cochrane Library (a 15 de noviembre de 2022). Se incluyeron los términos “sleep”, “cardiovascular disease”, “systematic review”. De los 1432 registros recuperados se seleccionaron 12 revisiones sistemáticas (RS) de las cuales se decidió reseñar la de Wang et al (14). Este estudio presenta una síntesis y evaluación comparativa del efecto del sueño en la salud cardiovascular en estudios observacionales y EAM (que buscan minimizar el riesgo de sesgos inherente a los estudios observacionales, explicados en la Nota Metodológica del anexo 1).

Resultados

La RS de Wang et al (30) está compuesta por dos estudios:

1. Metarrevisión (sin metaanálisis) de 4 RS de estudios observacionales (corte transversal y de cohorte prospectivos) sobre sueño y desenlaces cardiovasculares. Cada una de ellas exploró diferentes resultados clínicos: enfermedad coronaria (17 estudios), ACV (16 estudios), mortalidad por todas las causas (40 estudios) y muerte cardiovascular (5 estudios). Se encontró mayor incidencia de eventos cardiovasculares con la duración corta o prolongada del sueño, a excepción del desenlace de muerte cardiovascular donde no se encontró diferencia al categorizar las horas de sueño (7 h/d Vs. >7 h/d) (Ver Tabla 1). En la Figura 1 se identifica un gradiente ascendente en los estimados de efecto para ACV a partir de una duración del sueño >8 horas.

2. RS con metaanálisis de 11 EAM publicados a partir de 2018, en los cuales se exploró el cumplimiento de los tres supuestos que confieren validez a este tipo de diseño (Ver Nota Metodológica), debido a que no existe a la fecha una herramienta específica de evaluación de riesgo. En cinco de los estudios emplearon dos muestras de la población incluida. En la Tabla 2 se muestran los principales resultados. Sobresale mayor riesgo de enfermedad coronaria e infarto de miocardio cuando hay privación del sueño; en esta población, el riesgo se reduce con el incremento de las horas de sueño. Por otro lado, no se encontró mayor riesgo para ACV o hemorragia intracerebral cuando la duración del sueño es prolongada (> 9 horas).

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

1. Metarrevisión de estudios observacionales:

Los autores consideraron las RS de buena calidad a partir de AMSTAR (todas ≥8 puntos). Sin embargo, identificaron heterogeneidad entre las RS y asumieron alto riesgo de sesgo de medición por la clasificación de la duración del sueño a partir de cuestionarios autodiligenciados.

Certeza en la evidencia:

• Sueño de larga duración: Baja por imprecisión y riesgo de sesgos para el desenlace de muerte cardiovascular.
• Sueño de corta duración: Moderada por riesgo residual de sesgos para otros desenlaces (enfermedad coronaria, infarto miocardio, ACV, muerte por todas las causas y muerte cardiovascular).

2. RS de estudios de aleatorización mendeliana

A pesar de no disponerse de una herramienta validada para evaluar la confianza en las RS de EAM, se decidió aplicar AMSTAR-2 (ver anexo 2). Se concluyó confianza baja en la RS de Wang et al por las siguientes razones:

• El cumplimiento de los criterios de validez de los estudios primarios fue verificado en 8 de los 11 estudios
• No se realizó análisis de sensibilidad a partir de los supuestos de validez.

Certeza en la evidencia:

Si bien no se ha delimitado un marco para la aplicación de la metodología GRADE (ver anexo 2), se aplicaron sus cinco dominios concluyendo:

• Privación de sueño: certeza baja para en los desenlaces de enfermedad coronaria e infarto miocárdico.
• Privación (<7 h/d) y exceso de sueño (>9 h/d): Certeza baja y muy baja para otros desenlaces principalmente por imprecisión.