¿Cuál es el rendimiento diagnóstico de las pruebas no invasivas de perfusión miocárdica para la evaluación de enfermedad coronaria en adultos con sospecha de cardiopatía isquémica estable?

Una revisión sistemática con 215 estudios (n=23942) sugiere que las pruebas no invasivas como tomografía por emisión de fotón único (SPECT o perfusión miocárdica con isonitrilos), tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética cardíaca (CMR), tienen un rendimiento diagnóstico aceptable al compararlo con la arteriografía coronaria (estándar de oro). Asumiendo una prevalencia del 10% en una cohorte de 1.000 personas con sospecha de cardiopatía isquémica, estas pruebas resultarían en 14 a 17 falsos negativos y 153 a 207 falsos positivos, con sensibilidad similar en los tres, pero menor especificidad en SPECT.

Por tanto, en adultos con sospecha de enfermedad coronaria y probabilidad preprueba baja a intermedia, que no presentan infarto agudo de miocardio, se recomienda realizar una prueba no invasiva. La elección de la prueba debe equilibrar el riesgo del procedimiento invasivo con los costos en los falsos positivos, que podrían llevar a intervenciones innecesarias y a los riesgos que estas conllevan.

Otros mensajes claves

A pesar del buen rendimiento diagnóstico del PET, esta prueba no está disponible en Colombia, mientras que la perfusión por CMR se encuentra limitada a centros especializados. En contraste, la SPECT está disponible en la mayoría de los entornos clínicos.

Es importante saber lo que no se conoce:

• · No se conoce el impacto pronóstico comparativo entre CMR, PET y SPECT.
• · Se desconoce la costo-efectividad de cada técnica en diferentes sistemas de salud.

Antecedentes

La enfermedad coronaria es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular a nivel global (1). Su presentación clínica inespecífica (dolor torácico, disnea, fatiga) y heterogénea dificulta la identificación temprana y adecuada estratificación del riesgo. Esta variabilidad clínica, sumada a la complejidad fisiopatológica de la enfermedad, que incluye tanto obstrucción epicárdica como disfunción microvascular, plantea desafíos importantes en el diagnóstico.

La angiografía coronaria invasiva continúa siendo el estándar de referencia para confirmar la presencia de enfermedad coronaria. Además, puede complementarse con técnicas avanzadas como la reserva fraccional de flujo (FFR), la ecografía intravascular (IVUS) o pruebas adicionales para evaluar la enfermedad microvascular. Sin embargo, su carácter invasivo, el

riesgo de complicaciones, la limitada disponibilidad y los costos asociados hacen que no sea una opción viable para todos los pacientes, especialmente en contextos de sospecha inicial o en poblaciones con riesgo intermedio (2).

Ante este panorama, las pruebas no invasivas de evaluación coronaria han adquirido un papel fundamental en la práctica clínica, específicamente en pacientes con probabilidad y riesgo intermedio para enfermedad coronaria. Entre ellas, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es la técnica más utilizada para evaluar la perfusión miocárdica (3). Su amplia disponibilidad, costo relativamente bajo, experiencia acumulada y capacidad para evaluar simultáneamente perfusión y función ventricular explican su amplio uso. Además, las guías de práctica clínica recomiendan la SPECT como herramienta diagnóstica en pacientes con dolor torácico crónico, sospecha de enfermedad coronaria estable, evaluación preoperatoria y seguimiento posrevascularización.

No obstante, la SPECT tiene limitaciones importantes que incluyen la exposición a radiación, resolución espacial moderada y dificultades para cuantificar de forma absoluta el flujo miocárdico. Esto se hace más evidente en pacientes con enfermedad coronaria avanzada, multivaso o revascularización previa, donde fenómenos como la isquemia balanceada, el tejido cicatricial o la disfunción microvascular pueden dificultar la interpretación de los hallazgos (4).

En respuesta a estas limitaciones, se han desarrollado y evaluado otras modalidades de imagen no invasiva como la tomografía por emisión de positrones (PET), la resonancia magnética cardíaca (CMR) la AngioTAC coronaria y la ecocardiografía de estrés. La evidencia reciente, incluyendo estudios como PACIFIC, EVINCI y el consenso europeo sobre imagen cardíaca cuantitativa, ha comparado directamente estas modalidades, mostrando que la PET podría tener mayor precisión diagnóstica global (2–4). Sin embargo, el acceso a esta tecnología en Colombia es aún limitado. Por otro lado, la SPECT y la CMR podrían ser equivalentes en escenarios específicos.

Ante la creciente disponibilidad tecnológica y evidencia comparativa, es fundamental comprender las características operativas, ventajas y limitaciones de cada modalidad para seleccionar la más adecuada según el perfil de cada paciente. Por tanto, este Recado explora la evidencia sobre el rendimiento diagnóstico de las pruebas no invasivas de perfusión miocárdica en la evaluación de enfermedad coronaria.

Información en la que se basa este Recado

La estrategia de búsqueda (hasta el 31 de julio de 2025) incluyó los términos “non-invasive imaging”, “myocardial perfusion imaging”, “diagnostic accuracy”, “specificity”, “PET”, “SPECT”, “cardiac MRI”, “coronary CT angiography”, “ischemia detection”, “multivessel disease” y “microvascular dysfunction” en las bases de datos Medline/PubMed y Embase. Se incluyeron referencias cruzadas y búsquedas adicionales en Consensus (5) y Elicit AI (6). Tras aplicar filtros de revisiones sistemáticas (RS) se identificaron ocho relevantes (7–14), de las cuales se seleccionó la RS de Xu et al. (9) por su vigencia, rigor metodológico y por ofrecer una síntesis cuantitativa extensa.

Para la RS de Xu et al., los autores realizaron una búsqueda en las bases de datos PubMed, Web of Science, EMBASE y Cochrane Library, desde su inicio hasta el 31 de julio de 2020 (9). Se incluyeron estudios que utilizaron como prueba índice CMR, SPECT o PET, comparado con angiografía coronaria invasiva o reserva de flujo fraccional (FFR) (estándar de referencia), para diagnosticar enfermedad coronaria en pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado. Los estudios debían reportar datos suficientes para construir tablas 2×2 (verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos y falsos negativos). Se calcularon estimaciones agrupadas de sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud, odds diagnóstico y área bajo la curva (AUC) de las curvas ROC resumidas (SROC). Además, se realizaron análisis por subgrupos según tipo de trazador, nivel de análisis (paciente o vaso), estándar de referencia y diseño del estudio. La calidad metodológica de los estudios fue evaluada mediante la herramienta QUADAS-2.

Resultados

La búsqueda inicial identificó 4052 artículos, de los cuales se incluyeron 203 que aportaron 215 estudios individuales, con datos de 23,942 pacientes y 20,213 territorios arteriales. Las tres modalidades de imagen no invasiva evaluadas —CMR, SPECT y PET— mostraron buen rendimiento diagnóstico para la detección de enfermedad coronaria obstructiva como se muestra en la Tabla 1

AUC: Área bajo la curva (Area Under the Curve); CMR: Resonancia magnética cardíaca (Cardiac Magnetic Resonance); DOR: Razón de probabilidades diagnóstica (Diagnostic Odds Ratio); IC: Intervalo de confianza; LR⁺: Razón de verosimilitud positiva (Positive Likelihood Ratio); LR⁻: Razón de verosimilitud negativa (Negative Likelihood Ratio); PET: Tomografía por emisión de positrones (Positron Emission Tomography); SPECT: Tomografía computarizada por emisión de fotón único (Single-Photon Emission Computed Tomography

La PET y la CMR mostraron mejor rendimiento global que la SPECT, especialmente en términos de especificidad y AUC. Asumiendo una prevalencia del 10% en una cohorte hipotética de 1.000 personas con sospecha de cardiopatía isquémica:

• · La SPECT podría producir 17 falsos negativos (IC95% 15-19) y 207 falsos positivos (IC95% 190-234).
• · La PET podría presentar 15 falsos negativos (IC95% 11-19) y 126 falsos positivos (IC95% 99-171).
• · La CMR podría generar 14 falsos negativos (IC95% 12-16) y 153 falsos positivos (IC95%: 126-171).

En el análisis por subgrupos:

• · El trazador 201Tl en SPECT tuvo la mayor sensibilidad (0.85) y especificidad (0.80) dentro de esa modalidad.
• · El trazador 13N-amonio en PET mostró la mayor especificidad (0.91) y el AUC más alto (0.92).
• · El rendimiento diagnóstico fue superior cuando el análisis se realizó a nivel de paciente, en comparación con el nivel de territorio arterial.

Además, se observó que el uso de FFR como estándar de referencia se asoció con mayor especificidad en comparación con la angiografía coronaria invasiva. La heterogeneidad entre estudios fue alta, atribuida a diferencias en diseño, tipo de trazador, estándar de referencia y nivel de análisis (paciente vs. territorio coronario).

Nota metodológica:

El DOR, del inglés “diagnostic odds ratio” representa la relación entre la probabilidad de que la prueba sea positiva en individuos con la enfermedad y la probabilidad de que la prueba sea positiva en individuos sin la enfermedad. Proporciona una medida única y global del rendimiento de una prueba diagnóstica. Un DOR mayor que 1 indica que la prueba es efectiva para distinguir entre individuos con y sin la enfermedad. Un DOR igual a 1 indica que la prueba no tiene capacidad discriminativa.

Información sobre la evidencia que soporta este recado

Luego de aplicar la herramienta AMSTAR-2 (15) se concluyó confianza baja (protocolo no registrado) en la RS (anexo 1). Los autores de la RS concluyeron bajo riesgo de sesgo a partir del instrumento QUADAS-2 (16). La certeza global en la evidencia a partir de la metodología GRADE (17,18) se concluyó moderada para PET y CMR (inconsistencia) y baja para SPECT (sesgo de publicación e inconsistencia) (anexo 2).

Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento | Correspondencia: udstransferencia@lacardio.org Jose D. Cruz-Cuevas*; Víctor Marín*; Claudia Gutiérrez*; Álvaro Javier Burgos**; Karen Moreno**; Juan Camilo Caro+ (*)Desarrollo, (**)Edición, (+)Diseminación

¿Cuál es el rendimiento de las pruebas no invasivas de perfusión miocárdica en adultos con sospecha de enfermedad coronaria estable?

La enfermedad coronaria sigue siendo una de las principales causas de muerte.

Su diagnóstico temprano es clave, pero la angiografía coronaria invasiva no siempre es la mejor opción por sus riesgos y costos.

En este escenario, las pruebas no invasivas de perfusión miocárdica podrían representar una alternativa, especialmente en pacientes con probabilidad intermedia.

Una revisión sistemática con más de 23 mil pacientes evaluó tres pruebas: SPECT, PET y resonancia magnética cardíaca (CMR).

Todas mostraron buena sensibilidad con un área bajo la curva ROC entre 0.87 y 0.92

Pero PET y CMR fueron más específicas que SPECT.

Una reseña crítica de la Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento

¿Sabías que en LaCardio anualmente se realizan más de 2 mil estudios de perfusión miocárdica?

La detección oportuna de enfermedad coronaria puede cambiar el pronóstico de nuestros pacientes.

Cuando el resultado de las pruebas no invasivas de perfusión miocárdica es anormal, suele requerirse confirmación con angiografía coronaria con o sin intervención percutánea.

Sin embargo, un rendimiento diagnóstico inadecuado puede llevar a falsos negativos (pacientes sin tratamiento) o falsos positivos (procedimientos innecesarios y sus riesgos).

¿Tienes una pregunta clínica que nuestra Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento pueda resolver a través de evidencia científica?

Sí, enviar pregunta 

Referencias

1. Joynt Maddox KE, Elkind MSV, Aparicio HJ, Commodore-Mensah Y, de Ferranti SD, Dowd WN, et al. Forecasting the Burden of Cardiovascular Disease and Stroke in the United States Through 2050—Prevalence of Risk Factors and Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation [Internet]. 2024 Jul 23;150(4). Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001256

2. Dewey M, Siebes M, Kachelrieß M, Kofoed KF, Maurovich-Horvat P, Nikolaou K, et al. Clinical quantitative cardiac imaging for the assessment of myocardial ischaemia. Nat Rev Cardiol [Internet]. 2020 Jul 24;17(7):427–50. Available from: https://www.nature.com/articles/s41569-020-0341-8

3. Maffeis C, Dondi F, Ribichini FL, Giubbini R, Gimelli A. Clinical Application of Myocardial Perfusion SPECT in Patients with Suspected or Known Coronary Artery Disease. What Role in the Multimodality Imaging Era? Rev Cardiovasc Med [Internet]. 2023 Feb 6;24(2). Available from: https://www.imrpress.com/journal/RCM/24/2/10.31083/j.rcm2402048

4. Hoek R, van Diemen PA, Somsen YBO, de Winter RW, Jukema RA, Dahdal JE, et al. Myocardial perfusion imaging in advanced coronary artery disease. Eur J Clin Invest [Internet]. 2025 Jul 18;55(7). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.70024

5. Consensus: AI Search Engine for Research. (s.f.). Consensus: AI-powered Academic Search Engine. https://consensus.app/search/

6. Elicit: The AI Research Assistant. (s.f.-a). Elicit: The AI Research Assistant. https://elicit.com/

7. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, Crijns HJ, Wildberger JE, Nagel E, et al. Diagnostic Performance of Noninvasive Myocardial Perfusion Imaging Using Single-Photon Emission Computed Tomography, Cardiac Magnetic Resonance, and Positron Emission Tomography Imaging for the Detection of Obstructive Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2012 May;59(19):1719–28. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109712007000

8. Alajmi SM, Aljabbari FH, Alabdullah HA, Alshehri RM, Rashid HA, Alyami AM, et al. Evaluation of Noninvasive Diagnostic Techniques in Identifying Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Heart Views [Internet]. 2024 Jul;25(3):139–51. Available from: https://journals.lww.com/10.4103/heartviews.heartviews_73_24

9. Xu J, Cai F, Geng C, Wang Z, Tang X. Diagnostic Performance of CMR, SPECT, and PET Imaging for the Identification of Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med [Internet]. 2021 May 7;8. Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.621389/full

10. Parker MW, Iskandar A, Limone B, Perugini A, Kim H, Jones C, et al. Diagnostic Accuracy of Cardiac Positron Emission Tomography Versus Single Photon Emission Computed Tomography for Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Imaging [Internet]. 2012 Nov;5(6):700–7. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.112.978270

11. de Jong MC, Genders TSS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MGM. Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol [Internet]. 2012 Sep 19;22(9):1881–95. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00330-012-2434-1

12. Takx RAP, Blomberg BA, Aidi H El, Habets J, de Jong PA, Nagel E, et al. Diagnostic Accuracy of Stress Myocardial Perfusion Imaging Compared to Invasive Coronary Angiography With Fractional Flow Reserve Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging [Internet]. 2015 Jan;8(1). Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.114.002666

13. Dai N, Zhang X, Zhang Y, Hou L, Li W, Fan B, et al. Enhanced diagnostic utility achieved by myocardial blood analysis: A meta-analysis of noninvasive cardiac imaging in the detection of functional coronary artery disease. Int J Cardiol [Internet]. 2016 Oct;221:665–73. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167527316313912

14. Yang K, Yu S qin, Lu M jie, Zhao S hua. Comparison of diagnostic accuracy of stress myocardial perfusion imaging for detecting hemodynamically significant coronary artery disease between cardiac magnetic resonance and nuclear medical imaging: A meta-analysis. Int J Cardiol [Internet]. 2019 Oct;293:278–85. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167527319305182

15. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358: j4008. doi: 10.1136/bmj. j4008

16. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, Leeflang MM, Sterne JA, Bossuyt PM; QUADAS-2 Group. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. 2011 oct 18;155(8):529-36. doi: 10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009

17. Schünemann HJ, Mustafa RA, Brozek J, Steingart KR, Leeflang M, Murad MH et al; GRADE Working Group. GRADE guidelines: 21 part 1. Study design, risk of bias, and indirectness in rating the certainty across a body of evidence for test accuracy. J Clin Epidemiol. 2020 jun; 122:129-141. doi: 10.1016/j.jclinepi.2019.12.020

18. Schünemann HJ, Mustafa RA, Brozek J, Steingart KR, Leeflang M, Murad MH, Bossuyt P et al; GRADE Working Group. GRADE guidelines: 21 part 2. Test accuracy: inconsistency, imprecision, publication bias, and other domains for rating the certainty of evidence and presenting it in evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2020 jun; 122:142-152. doi: 10.1016/j.jclinepi.2019.12.021