¿Cuál es la utilidad de la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión arterial?

La denervación renal por ultrasonido es actualmente un procedimiento seguro que reduce en promedio 6 mmHg la tensión arterial sistólica dos meses después de realizado, cuando se compara con un procedimiento simulado*. Este efecto, cuya sostenibilidad es aún incierta, es de una magnitud similar a la de recibir dosis estándar de un medicamento antihipertensivo. Por tanto, en pacientes con hipertensión arterial de difícil control, agotadas las posibilidades de tratamiento farmacológico, podría considerarse como alternativa para alcanzar las metas en el corto plazo. Asimismo, es recomendable contar con estudios de seguimiento para conocer la eficacia, seguridad y costo-efectividad del procedimiento en el largo plazo.

*En ensayos clínicos que evalúan el efecto de procedimientos, se ha introducido recientemente el realizar simulaciones a los pacientes asignados al grupo control. En consecuencia, tanto participantes como profesionales al cuidado o evaluadores de desenlaces están ciegos para la intervención, mejorando la validez de los estudios.

Certeza en la evidencia: baja para disminución de la tensión arterial sistólica (TAS) a 2 meses (por evidencia indirecta y potencial sesgo de publicación).

Otros mensajes:

• En los estudios seleccionados la tasa de ablación exitosa fue del 97.6% en el grupo de intervención.
• El único subgrupo evaluado que mostró diferencias en el efecto respecto al resto de participantes fue quienes mostraron hipertensión ortostática en la prueba de mesa basculante (con reducción en promedio de la TAS de 12 mmHg).

Buena práctica clínica:
En pacientes que no logren metas de tensión arterial (TA) a pesar de una adecuada terapia antihipertensiva, se debe confirmar la adherencia al tratamiento y descartar causas secundarias de HTA antes de recurrir a abordajes terapéuticos adicionales.

Es importante saber lo que no se conoce:
* Se desconoce la duración del efecto sobre la TA más allá de seis meses, su seguridad y su impacto sobre desenlaces cardiovasculares.
* No se ha estimado con precisión la tasa de eventos graves asociados a la denervación renal.

Antecedentes

La hipertensión arterial es la condición cardiovascular más prevalente y es el principal factor de riesgo para desarrollar patologías cardiovasculares crónicas como enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, falla cardiaca, enfermedad coronaria y muerte (1). El nivel de reducción de las cifras tensionales alcanzado con el tratamiento, se relaciona directamente con un descenso del riesgo de morbimortalidad cardiovascular (2).

A pesar de contar con estrategias efectivas que involucran cambios en el estilo de vida y manejo farmacológico, muchos pacientes persisten con cifras tensionales fuera de metas y pueden progresar a patologías cardiovasculares más complejas (3–5). El no cumplimiento de metas puede estar asociado principalmente con la baja adherencia a la terapia, la prescripción inapropiada, las diferencias en farmacogenética y las causas secundarias de hipertensión arterial. Estas razones pueden coexistir y deben abordarse integralmente evitando la inercia terapéutica (6).

De confirmarse la necesidad de un tratamiento diferente al farmacológico, la denervación renal endovascular se ha propuesto como una estrategia para modular la actividad autonómica simpática, uno de los principales componentes fisiopatológicos de la HTA (7). En este procedimiento se realiza la ablación de los nervios aferentes y eferentes simpáticos del riñón, utilizando equipos especializados y personal altamente entrenado. Aunque esto limita su disponibilidad, tiene como ventaja que se realiza una única vez.

La evidencia de su efectividad para reducir la TA ha sido contradictoria, con resultados inicialmente no favorables, atribuidos en parte, a ser una técnica incipiente y las limitaciones metodológicas de los estudios (8). Sin embargo, las modificaciones en el catéter de denervación (en espiral), y el mejoramiento tanto del procedimiento como de los estudios, han resultado en la generación de nueva evidencia sobre los efectos de esta terapia y su consideración como herramienta de tratamiento en casos seleccionados según guías vigentes (9). Este Recado explora la evidencia reciente sobre la efectividad de la denervación renal en el tratamiento de la HTA.

Información en la que se basa este Recado

La búsqueda en las bases de datos Medline/Pubmed, Embase y Cochrane a 15/04/2023 combinando las palabras claves “Hypertension” y “Renal denervation”, filtrando por “Therapy”, permitió recuperar 162 estudios de los cuales se seleccionó el metaanálisis de Kirtane et al (10) por su rigor metodológico e incluir resultados de experimentos recientes.

Este metaanálisis agregó los resultados de los estudios RADIANCE-HTN SOLO, RADIANCE-HTN TRIO y RADIANCE II (todos multicéntricos, ciegos, controlados con procedimiento simulado y análisis por intención a tratar) con el fin de evaluar la eficacia y seguridad de la denervación renal por ultrasonido en pacientes con HTA. Fueron elegibles participantes con edades entre 18 y 75 años y tasa de filtrado glomerular (eTFG) ≥40 ml/min. La tabla 1 resume el diseño de los 3 estudios.

El desenlace primario fue el cambio en la TAS ambulatoria entre el registro basal y dos meses después de la intervención. Los desenlaces secundarios de eficacia fueron el cambio en la TAS en 24 horas, en el hogar, en el consultorio, nocturna y la tensión arterial diastólica (TAD); los desenlaces de seguridad incluyeron la tasa de eventos embólicos, falla renal, estenosis de la arteria renal >70%, perforación o disección vascular, necesidad de intervención quirúrgica de complicación vascular, hospitalización por crisis hipertensiva, hipotensión, eventos cardiovasculares y muerte por cualquier casusa.

Resultados

Después de evaluar 2830 candidatos, se incluyeron 506 participantes (293 aleatorizados a denervación renal y 213 a procedimiento simulado). La edad promedio fue de 54.1 años, 70% eran hombres y la media del índice de masa corporal fue 30.7 kg/m². Las comorbilidades más frecuentes fueron dislipidemia (34%) y diabetes mellitus (12%). En la línea de base el promedio de TA fue 154/99 mmHg y el de medicamentos antihipertensivos fue 1.8 por paciente.

La duración del procedimiento fue casi el doble en el grupo de intervención vs el grupo control de procedimiento simulado 78.1 vs 41.8 min (p < 0.001). Las estrategias de sedación empleadas (sedación consciente, anestesia monitorizada y anestesia general) fueron iguales en ambos grupos. En el grupo de intervención, la tasa de ablación exitosa fue del 97.6%. Los resultados para los desenlaces primario y secundarios (a los 2 meses) muestran una reducción de la TAS alrededor de 6 mm Hg. El cambio fue consistente en los subgrupos (salvo en aquellos que en la prueba de mesa basculante incluida en el estudio, mostraron hipertensión ortostática, diferencia de medias: -12.4 mmHg vs -4.5 mmHg.) y en los diferentes escenarios de medición (tabla 2).

En la tabla 2 se detallan los principales hallazgos:

Asimismo, la proporción de pacientes que lograron reducciones de TAS >10 mmHg y llegaron a la meta de TA <135/85 mm Hg fue mayor en el grupo de denervación renal (43% vs. 19.9% y 24.2% vs. 12.3% respectivamente).

En cuanto a desenlaces de seguridad, el procedimiento fue bien tolerado con una tasa de egreso el día del procedimiento o al día siguiente del 98.6%. La eTFG se mantuvo estable durante los dos meses siguientes. En el brazo de denervación renal se reportaron únicamente dos complicaciones periprocedimiento (un evento vasovagal y una complicación del acceso vascular con secuelas).

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

La evaluación critica de los 3 estudios primarios realizada por los autores del Recado con la herramienta RoB2 (11) permitió concluir bajo riesgo de sesgos. La certeza en la evidencia con la metodología GRADE fue considerada baja por cuenta de evidencia indirecta (1 estudio incluyó pacientes con HTA resistente y 2 con 0-2 antihipertensivos) y riesgo de sesgo de publicación puesto que no se realizó una búsqueda sistemática para identificar y seleccionar los estudios.